宮腔粘連的診斷及分類

王明凱，王藹明

（1．海軍總醫院婦產科，北京100048；2．解放軍醫學院，北京100853）

宮腔粘連（IUA）是多種原因引起的子宮腔、子宮峽部、宮頸管的腔面粘連甚至閉塞，常表現為月經異常、不孕及反復流產。1894年，Fritsh［1］首先報道1例產后出血清宮術后繼發閉經的病例，到現在已經100多年了，這一病例也被認為是IUA的最早報道。1950年 Asherman［2］總結29個IUA 病例，并對IUA作了系統而全面地報道，從而引起了人們對該病的重視。此后幾十年間，IUA的患病率、病因、病理變化等陸續得到闡明，但其診斷、治療及預后判斷仍是目前人們探討的重點，仍有很多的研究空間。本文就IUA診斷和分類的最新進展作一綜述。

一、診斷

1．病史：在準確地作出IUA的診斷之前，很重要的一點就是要考慮IUA存在的可能性。對宮腔操作術后（診斷性刮宮、人工流產、產后清宮等）出現月經異常（痛經、經量減少甚至閉經）的患者，都要考慮IUA的可能。也有部分患者沒有癥狀，僅有自然流產史。所有這些患者都建議直接行宮腔造影檢查，而不推薦雌／孕激素序貫療法調節月經，以免延誤IUA的診斷。

2．子宮輸卵管造影（HSG）檢查：HSG是宮腔鏡面世之前判斷宮腔形態的一線檢查方法［3］。HSG能勾勒出宮腔閉塞及充盈缺損區，能評估宮角情況、輸卵管容積及通暢情況，為術者呈現一幅宮腔平面線路圖。IUA的HSG影像為邊緣或中央區粘連部位的充盈缺損，嚴重者可見宮腔部分閉塞、邊界不規則、一側或雙側輸卵管受累；若為宮頸及近宮頸粘連，可造成宮腔不顯影［4］。HSG局限性在于無法判斷病變性質，氣泡、息肉、內膜碎片均可顯示為充盈缺損，假陽性率較高［5］；輕微粘連在HSG上可能無法顯影。因此建議將HSG作為一項簡單的IUA篩查方法。

3．超聲宮腔造影（SHG）檢查：SHG與HSG應用相似，通過向宮腔充盈液體介質的方法，達到能在超聲下顯影的目的，顯示子宮宮腔和肌層。若有IUA帶存在，可表現為粘連帶處等回聲，若粘連帶牽拉嚴重，可導致宮腔充盈不全。SHG臨床應用中的優缺點亦與 HSG相似［6－7］，但也有研究表明SHG較HSG敏感性、特異性和精確性均高［8］。近年來三維SHG應用于臨床，評估子宮內膜容積及血流，且敏感性和特異性均較SHG高［9］，但尚缺乏系統而全面的臨床資料。

4．陰道超聲（US）檢查：US是一種無創檢查，應用廣泛。典型的IUA內膜US表現為強回聲，嚴重粘連內膜回聲顯示不清、厚薄不均、粘連處內膜連續性中斷；若局部粘連閉塞造成經血淤積，US表現為無回聲腔。但因 US的敏感性［10］和特異性［9］較HSG或SHG均低，單獨的US檢查對于診斷IUA用處不大。國外亦有文獻報道，對于有IUA形成的高危婦女，US具有較高的準確性，且認為其用于IUA的篩選試驗要優于宮腔鏡［11－12］。目前 US主要用于測量內膜厚度，了解血流情況及回聲強度，以此評估因宮腔低位粘連無法行HSG或SHG的患者的宮腔上段內膜情況，從而有助于判斷預后。

5．核磁共振成像（MRI）檢查：MRI在診斷頸管粘連引起的宮腔閉塞時優勢明顯，能夠顯示粘連以上部位的宮腔內膜情況，有助于做出診斷、評估預后［13］。其缺點是費用昂貴［14］，且診斷并不是很可信［15］，尚缺乏能夠提示其敏感性的足夠的臨床資料。

6．宮腔鏡檢查：20世紀70年代初，宮腔鏡檢查作為IUA的一種有效診療手段應用于臨床，人們對IUA有了更加直觀而精確的認識，宮腔鏡也成為IUA診斷的“金標準”。與傳統的放射診斷方法相比，宮腔鏡檢查能更準確地判斷粘連部位、程度、范圍及內膜活力。宮腔鏡下中心粘連表現為兩端增寬的前后壁粘連［6］；邊緣粘連多為新月體形或半掩窗簾狀粘連，可遮擋宮角或造成宮腔形態不對稱；混合粘連可形成閉塞小囊腔，宮腔鏡檢查難以發現。其局限性在于可能漏診那些膨宮不全或子宮內膜增生過厚者，對輕微粘連者亦可能造成診斷過度，且不同術者對同一粘連的描述亦可能有較大的主觀差異。

二、分類

以宮腔鏡檢查結果為基礎，人們提出了IUA的諸多分類方法。大體而言，根據粘連部位分為中央型、周圍型、混合型或者分為單純宮頸粘連、宮頸和宮體粘連、單純IUA；根據粘連性質分為膜性粘連、肌性粘連和結締組織性粘連；根據粘連程度分為輕度、中度、重度等。

目前國際上主要有如下幾個IUA分類：1978年美國南加州大學March等根據IUA嚴重程度提出的宮腔鏡分類；1983年法國學者Hamou等根據IUA部位提出的分類；1988年美國西北大學醫學院Valle等根據IUA組織類型及宮腔閉鎖程度提出的分類；歐洲婦科內鏡協會根據荷蘭學者Wamsteker等的研究分別于1989年和1997年提出的分類；1988年美國生殖協會結合宮腔鏡檢查結果和月經情況提出的分類；1994年比利時學者Donnez等根據IUA部位與術后妊娠率的關系提出的分類；2000年埃及學者Nasr等將宮腔鏡檢查結果、月經類型及孕產史相結合提出的分類。按照時間先后列舉如下。

1．March分類：1978年，March等［16］對66名初診為Asherman綜合征的患者進行了宮腔鏡檢查，并根據宮腔鏡所見和粘連的性質對IUA進行分類（表1）。該分類簡單實用，臨床可操作性強，直到現在仍在全世界范圍內廣泛應用。該研究中39人雖然同時做了HSG檢查，但因發現HSG表現與宮腔鏡表現符合率差，故未將HSG結果納入分類標準。但這種單純依靠宮腔鏡檢查結果的分類方法，難免存在一定片面性，并且該分類對預后的預測價值也不大。

2．Hamou分類：1983年，Hamou等［17］總結了1979～1980年69名診斷為IUA患者的宮腔鏡檢查結果。并根據粘連部位的不同，將IUA分為峽部粘連、邊緣粘連、中央粘連、嚴重粘連。研究者認為，與傳統的輕中重度IUA分類相比，明確粘連的部位、粘連帶大小及其組織學類型相對而言更為重要，但該研究并無明確結論將這種重要性體現出來，顯得理論和實踐依據均不足。因此該分類實用價值不大，可以作為其余分類法的補充描述。

3．Valle分類：1988年，Valle等［18］總結了1975～1986年因IUA行宮腔鏡檢查的187名患者，將粘連類型及宮腔閉鎖程度結合起來進行分類（表2）。按其分類，輕度膜狀粘連患者43名，中度纖維肌性粘連患者97名，重度結締組織粘連患者47名。宮腔鏡術后月經由月經過少、痛經、閉經等異常情況恢復至正常者占88．2%。所有187名患者中，143人妊娠，其 中 114 人 （79．7%）足 月 分 娩，26 人（18．2%）自然流產，3人（2．1%）異位妊娠；足月分娩者中，輕、中度粘連者占81．3%。該分類著眼點落在粘連帶上，描述和分類較容易，可操作性強，但欠缺全面。

表1 March關于宮腔粘連的宮腔鏡分類［16］

表2 Valle關于宮腔粘連的宮腔鏡診斷和分類［18］

4．Wamsteker分類：1989年，歐洲婦科內鏡協會在1984年歐洲宮腔粘連分類的基礎上進行了修訂［19］，將宮腔粘連分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ共4級（表3）。1997年繼續修訂為I～Ⅴ級［20］（表4）。該分類結合了宮腔鏡、HSG及臨床癥狀等因素，分類更精細、更有預見性，但其臨床應用難度較大，且區分Ⅲ、Ⅲa、Ⅲb時難度亦大。因該分類由歐洲婦科內鏡協會推出，故臨床接受度頗高，且其將病史尤其是閉經、月經過少史與粘連程度聯系在一起，對預后評估價值也較其余分類方法大。

4．美國生殖協會（AFS）分類：1988年，AFS根據宮腔閉塞程度、宮腔鏡下粘連形態、月經情況等對IUA進行評分［21］（表5）。評分結果1～4分為輕度，5～8分為中度，9～12分為重度。其中宮腔鏡表現可直接反應宮腔粘連情況，HSG可間接反應宮腔閉塞程度，月經情況可作為評估生殖預后的重要方面。實際應用中，臨床醫師再依據粘連分級的高低、輸卵管的通暢程度、臨床綜合表現等判斷預后，分為優秀、良好、一般、差。

表3 歐洲婦科內鏡協會宮腔粘連分類（1989）［19］

表4 歐洲婦科內鏡協會宮腔粘連分類（1997）［20］

5．Donnez分類：1994年，隨著越來越多的人認識到IUA部位對術后妊娠率的重要影響，有人據此對IUA進行分類［22］（表6）。但按此分類，單純宮頸管粘連造成的宮腔HSG不顯影定為Ⅲa級，因該種粘連經治療后生殖預后良好，若按其他的分類方法將其定為低級別或低評分較為合適。

6．Nasr分類：2000年，Nasr等［23］本著分類方法重在簡單實用，對預后有預見性的原則，首次將月經類型和孕產史作為獨立參數用于IUA嚴重程度及宮腔鏡術后預后的評估（表7）。按此分類，評分結果0～4分為輕度，提示預后較好；5～10分為中度，提示預后一般；11～22分為重度，提示預后差。值得注意的是該分類將“管狀宮腔”單獨列出并給予10分的高評分，因其認為表現為管狀宮腔的患者內膜多萎縮變薄伴纖維化，常表現為不孕、閉經或月經過少，該類患者即使是不合并宮腔粘連帶，其預后尤其是生殖預后亦非常差。

表5 AFS宮腔粘連評分［21］

表6 Donnez關于宮腔粘連的分級［22］

表7 Nasr關于宮腔粘連的宮腔鏡評分［23］

綜上所述，March分類雖然簡單實用，但對預后沒有指導價值。Wamsteker分類（歐洲婦科內鏡協會分類）在判斷粘連位置及致密度上更精確，但實際應用復雜，可操作性差，雖將閉經及月經過少納入分類標準，但并未將其作為獨立參數加以重視，亦未考慮到不良孕產史與IUA之間的關系。AFS分類將月經史與宮腔鏡、HSG結果相結合，卻忽略了粘連部位與粘連嚴重程度之間的關系。Nasr分類是迄今將宮腔鏡檢查與月經類型、孕產史結合較好的分類方法，該分類很好地評估了粘連程度及預后，其給予“管型宮腔”較高的粘連評分，很好的提示了其較差的生殖預后。

迄今為止，尚沒有一種分類能得到大家的廣泛認可和接受，因為現有的每一種分類或多或少都有其自身的局限性?？傮w來說，March分類因其簡單實用，是世界范圍內接受度最高的分類，也是最容易理解和掌握的分類；Wamsteker分類因其對宮腔鏡檢查操作者的經驗和素質有著較高的要求，所以僅在大型綜合醫院及專科醫院有一定的接受度，但隨著宮腔鏡檢查的越來越普及，該分類也必然會得到越來越多的應用；AFS分類在HSG檢查普及較好的醫療機構有不錯的接受度，因HSG檢查在判斷宮腔受累部位及面積上有直觀而形象的優點，所以獲得不少人的青睞；Nasr分類是一種很好地將IUA的臨床表現、宮腔鏡檢查結果及生殖預后加以結合的分類，該分類雖然尚未被臨床醫生廣泛采用，但我們堅信，隨著輔助生殖醫學的發展，會有越來越多的有生育要求的IUA的患者得以診斷和治療，這一分類方法也一定會被越來越多的人認同和采納。

除此之外，我們知道除了月經情況、孕產史與IUA之間的關系外，還有很多與IUA相關的因素存在，包括年齡、醫源性宮腔操作損傷（人流、診刮、取／放宮內節育器、手取胎盤、息肉摘除、肌瘤剔除、動脈栓塞術等）、病理生理因素（感染、生殖系統結核、子宮內膜炎等）、副中腎管畸形等，這些因素的存在能否對IUA的分度及預后產生重要影響，是否應該將這些相關因素納入IUA的分類標準，選擇哪些因素更為合理，如何評估其對IUA的影響程度等，仍是后續研究者需要解決的問題。因此尚需大量的臨床及基礎研究對IUA的分類進行進一步完善。

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