早期護理干預對降溫毯亞低溫治療重度顱腦損傷的影響

周 榮

(江蘇省泰興市人民醫院神經外科，江蘇 泰興 225400)

嚴重顱腦損傷并發高熱患者常見于中樞性高熱，在高熱(體溫＞39℃)的緊急情況下除藥物治療外，需迅速降低體溫。行亞低溫治療是近幾年越來越引起國內外重視的一種腦保護手段［1］。其作用機制為降低腦代謝率和耗氧量，增加腦組織對缺氧的耐受性，改善細胞的通透性，防止腦水腫進展［2］。臨床上常使用冰帽、冰袋、降溫毯配合冬眠藥物控制體溫。雖然通過亞低溫治療能降低高熱對腦組織的損傷，保護血-腦脊液屏障，減輕腦缺氧癥狀，提高治療效果［3］。但是在進行亞低溫治療的過程中，易出現各種并發癥。2008-01—2012-12，我們對100例使用降溫毯亞低溫治療的重度顱腦損傷患者進行早期護理干預，并與常規護理干預80例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部180例均為我院腦外科重度顱腦損傷患者，隨機分為2組。觀察組100例，男58例，女42例;年齡16～65歲，平均(34.8±6.5)歲;損傷原因:交通事故78例，建筑工地高空墜落12例，硬物擊打5例，打架斗毆2例，其他3例;其中廣泛腦挫裂傷48例，顱內血腫42例，腦疝6例，腦干損傷4例。對照組80例，男45例，女35例;年齡17～52歲，平均(35.8±7.3)歲;損傷原因:交通事故62例，建筑工地高空墜落14例，硬物擊打2例，打架斗毆1例，其他1例;其中廣泛腦挫裂傷42例，顱內血腫32例，腦疝4例，腦干損傷2例。2組患者病程見表1，均經CT檢查確診，且均伴中樞性高熱，一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

表1 2組患者病程 例

1.2 方法 2組患者除給予常規搶救治療外，均采用TY-98E型亞低溫治療儀(長春市天利源高新技術有限公司)實施亞低溫治療。先將降溫毯平鋪于病床上，相當于患者背部的位置，使患者頭部、背部與降溫毯充分接觸，連接管道，固定體溫傳感器，設定溫度為35.0～37.5℃，使用降溫毯后體溫降至37.5℃以下。對照組80例予降溫毯亞低溫治療的常規護理，觀察組100例除給予常規護理外，及早進行有效的護理干預，在患者高熱期、溫度控制期及過渡期嚴密觀察病情變化和降溫效果，加強對體溫的嚴密監測，對可能發生的并發癥做好各種預防性護理等。

1.2.1 高熱期 此期護理患者時禁忌溫度忽高忽低、過慢，否則可增加機體代謝，加重腦缺氧和腦水腫，降溫不宜過快，降溫速度以每小時0.5～1.0℃為宜。密切觀察降溫毯的運轉情況，防止發生寒戰，因寒戰也可產生熱量，對降溫不利。出現寒戰現象時可適當提高機溫，蓋以薄被可使癥狀消失。保持病室的安靜、整潔和舒適，室溫控制在18～20℃，相對濕度50% ～60%，并保持室內空氣流通，如床單潮濕，應立即更換。

1.2.2 溫度控制期 此階段最重要的是始終要夾好體溫傳感器。昏迷躁動患者在查體翻身、測血壓等操作中，難免有傳感器松脫的現象，松脫之后應重新夾5 min，待讀數穩定后才準確。為避免溫度傳感器讀數不準確，同時用體溫計測量，夾于腋下測量5 min后同時讀數，將體溫計測得的腋下溫度和液晶屏上的讀數校對。通過亞低溫治療，高熱患者一般經過1～1.5 h可使體溫降至36℃，在降溫期間易致呼吸道分泌物增多，而此時患者的咳嗽反射及吞咽反射均減弱，痰液不易排出，故應定時翻身叩背以刺激痰液排出，預防肺炎或肺不張等并發癥的發生。還應嚴密監測血壓、心律及血氧飽和度的變化，如患者出現面色蒼白、血壓下降、雙下肢或上肢出現散在的表淺的淤斑時，提示微循環障礙，應立即停止使用冬眠合劑或加蓋棉被［4］，并立即匯報醫生，在醫生的指導下給予調整降溫毯的溫度及其他相應的處理。

1.2.3 過渡期 患者體溫持續＜37℃超過24 h，癥狀基本得到控制，此時可以關閉主機電源暫不撤毯墊，試停機觀察24 h，此時每2 h測量1次體溫，發現體溫＞38℃再接通電源啟動降溫毯，若有必要可多次如此操作。

1.2.4 各種并發癥的預防 亞低溫狀態下會引起患者血壓降低和心率減慢，護士應加強責任心，嚴密觀察患者生命體征，同時確保患者呼吸道通暢，有效吸痰。降溫毯置于患者的身體下面，背部、臀部溫度較低，血液循環較慢，缺血、缺氧、營養不良，易發生壓瘡及凍傷，故應每1～2 h協助患者翻身1次，叩背，局部按摩，并保持床單元平整、干燥無屑。同時，應注意患者的四肢溫度和末梢情況，防止凍傷［5］。亞低溫療法使用時間不宜過長，因長時間的低溫治療可以加重腦缺血，如傷情過于嚴重及機體生理狀態差，還可發生心律不齊、心率減慢、血壓下降、凝血、免疫功能障礙及血鉀下降等并發癥［6］。因此，護理中應密切注意監測患者的體溫、神經系統、呼吸循環等變化，避免或及時發現繼發性顱內血腫，同時要控制躁動，防止肌顫，注意預防呼吸、泌尿系并發癥，尤其應注意預防呼吸道感染。本組病例中，有3例使用降溫毯12 d，4例3 d，通過臨床觀察，我們認為使用4～7 d比較適宜。

1.3 觀察指標 觀察比較2組患者治愈率、好轉率、死亡率及存活率。根據格拉斯哥預后評分法(GCS)［7］判定療效。治愈:恢復正常生活，盡管有輕度缺陷;好轉:殘疾，但可獨立生活，能在保護下工作;重殘:清醒、殘疾，日常生活需要照料;植物生存:僅有最小反應(如隨著睡眠—清醒周期，眼睛能睜開);死亡。

2 結果

2組臨床療效比較見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

由表1可見，觀察組治愈率及存活率高于對照組(P＜0.01)，死亡率低于對照組(P＜0.01)。

3 討論

中樞性高熱是丘腦下部體溫調節中樞受損而引起，可使腦組織耗氧量增加，加重腦細胞損害而危及生命［8］。重度顱腦損傷伴中樞性高熱患者體溫調節中樞紊亂，自身調節能力差，積極采取降溫措施，防止各種并發癥的發生尤其重要［9］。研究顯示，體溫每降低1℃，腦組織基礎代謝降低6% ～7%，顱內壓下降5% ～6%［10］。因此，重度顱腦損傷患者入院后，不論手術治療還是非手術治療，只要并發高熱，就必須采取有效的降溫方法以控制中樞性高熱對腦組織的損害。目前，最行之有效的就是盡早使用降溫毯，既可降低腦代謝率及耗氧量，減輕腦水腫的發生，保護血-腦脊液屏障，改善腦缺氧，改善心肺功能及微循環等，還可對機體具有保護作用，且治療安全有效，并發癥少［11］，從而降低致殘率。但在應用降溫毯亞低溫治療的過程中，由于機體處于低體溫期，極易出現各種并發癥，此時對患者進行早期護理干預對改善患者的預后有著很重要的作用。

本研究觀察組在給予常規護理的同時，及早實施了有效的護理干預，在患者高熱期、溫度控制期及過渡期嚴密觀察病情變化和降溫效果，加強對體溫的嚴密監測，對可能發生的并發癥及時進行各種預防性護理，對患者密切監護，及時處理異常情況，從而避免了亞低溫治療的不良反應，有效降低了殘死率，提高了患者的生活質量。觀察組治愈率及存活率均高于對照組(P＜0.01)，而死亡率明顯低于對照組(P＜0.01)，證明亞低溫治療重度顱腦損傷患者時，通過早期護理干預能顯著改善患者預后。

臨床實踐證明，降溫毯對重度顱腦損傷患者的治療是有效的，且操作方便，安全性能高，大大降低護理人員的勞動強度，提高了護理質量，而早期進行護理干預，正確掌握降溫毯使用方法，重視低溫及復溫時的嚴密監測，切實做好密切細致的護理及復溫管理，可以減少降溫毯亞低溫治療期間的并發癥，使之更加安全可靠，從而提高患者治愈率，降低死亡率，有效地促進患者早期康復。

［1］ 嚴凌燕，蔡友錦，李向芝.降溫毯在54例顱腦損傷行亞低溫治療病人中的應用及護理［J］.全科護理，2011，9(1):133-134.

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［3］ 王志琴.探討降溫毯在亞低溫治療中的應用［J］.中國醫藥指南，2010，8(16):171-172.

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［5］ 張林珍.重型顱腦損傷患者超早期冰毯控制體溫的護理觀察［J］.現代中西醫結合雜志，2005，14(16):2200.

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［7］ 趙繼宗.神經外科學［M］.北京:人民衛生出版社，2007:134-136.

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