保留棘突雙側潛行擴大開窗減壓術聯合獨活寄生湯加減治療腰椎間盤突出合并椎管狹窄癥76例臨床觀察

周獻偉 李志偉 丁 強

(河南省洛陽正骨醫院脊柱外科，河南 洛陽 471002)

腰椎間盤突出合并椎管狹窄癥是臨床常見的中老年疾病，表現為不同程度的腰痛、下肢放射性脹痛及下肢麻木，站立或行走時臨床癥狀及體征顯著加重，嚴重影響患者的生存質量［1］。2011-08—2012-08，筆者采用保留棘突雙側潛行擴大開窗減壓術聯合獨活寄生湯加減內服治療腰椎間盤突出合并椎管狹窄癥76例，并與保留棘突雙側潛行擴大開窗減壓術治療75例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 行X線片常規檢查，結合動態椎管造影，CT或MRI檢查確診，符合《骨科臨床解剖學》中關于腰椎間盤突出合并椎管狹窄癥的診斷標準［2］，根據中醫體質辨識、舌苔和脈象等中醫診斷，符合《中醫病證診斷療效標準》［3］中關于腰痛、腰肌痛、痹證范疇。

1.1.2 排除標準 脊柱腫瘤、腰椎峽部裂、退行性滑脫(＞Ⅱ度)、腰椎明顯不穩定以及退行性側凸(＞20°)等患者。

1.2 一般資料 全部151例均為我院脊柱外科住院患者，隨機分為2組。治療組76例，男43例，女33例;年齡41～65歲，平均年齡(44.6±6.7)歲;病程3～14年，平均病程(6.3±1.5)年;明顯間歇性跛行66例;直腿抬高試驗、加強試驗陽性70例;小腿及足背皮膚感覺減退65例;不同程度大、小便功能障礙12例;腱反射減弱8例。對照組75例，男42例，女33例;年齡42～63歲，平均年齡(44.5±6.8)歲;病程3～12年，平均病程(6.2±1.5)年;明顯間歇性跛行65例;直腿抬高試驗、加強試驗陽性71例;小腿及足背皮膚感覺減退68例;不同程度大、小便功能障礙11例;腱反射減弱8例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 入院后，2組均完善相關檢查，積極控制血糖和改善心肌供血以支持手術，根據X線片、動態椎管造影、CT或MRI等檢查確定腰椎間盤突出部位和椎管狹窄部位，制訂手術治療方案。

1.3.1 對照組 采用全身麻醉，患者取俯臥折刀位，墊空腹部并保持腰椎前屈，以病變間隙為中心后正中切口，施術者在狹窄較重側或椎間盤突出側棘突旁切開腰背筋膜，完整保留棘上韌帶和棘間韌帶，然后將兩側骶棘肌從棘突和椎板剝離，剝離范圍至關節突中線稍偏內側，顯露病變間隙、上下節段椎板和小關節后，根據影像學和臨床定位確定開窗間隙，在C型臂定位下咬斷連同棘上韌帶和棘間韌帶向上翻轉，保留棘突、棘間韌帶、棘上韌帶和腰背筋膜等后韌帶符合結構的連續性。然后使用神經剝離器分開黃韌帶，雙側潛行減壓擴大椎管和側隱窩，手術探查有神經根緊張或激惹時行雙側神經根管潛式擴大，擴大范圍至神經根松動約1 cm。減壓充分后可見脊髓膨脹良好，且色澤正常，神經根活動度滿意，閉合傷口前重建兩側骶棘肌棘突上附著點，常規留置負壓引流，術后絕對臥床1周，術后第2周在床上行腰背肌功能鍛煉，術后第3周至術后3個月，在佩戴腰骶硬性支具保護下行走，術后3個月末～6個月末，根據病情需要佩戴軟性支具保護行走。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上加用獨活寄生湯加減內服。藥物組成:獨活15 g，防風15 g，秦艽15 g，肉桂10 g，細辛 5 g，桑寄生 10 g，懷牛膝 10 g，杜仲 15 g，當歸15 g，白芍藥 15 g，熟地黃 15 g，川芎 15 g，人參 6 g，茯苓20 g，炙甘草6 g。疼痛重者加地龍30 g;麻木重者加全蝎15 g;寒邪重者去肉桂，加干姜15 g;濕邪重者加防己15 g;熱邪重者去肉桂、細辛，加知母15 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。

1.4 療效評價 ①JOY評分和住院時間:采用日本骨科學會腰背痛手術評分標準(JOY評分)評價術后1個月末手術療效，JOY改善率=100% ×(術后JOY評分-術前JOY評分)/(JOY評分總分29分-術前JOY評分)，JOY改善率越高，表明手術效果越好;同時記錄所有患者的住院時間［4］。②手術并發癥:詳細記錄術后出現頭暈、嘔吐、腹瀉、切口疼痛及切口感染等相關并發癥情況。

1.5 統計學方法 應用SPSS 19.0統計軟件分析相關數據，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗;計數資料率的比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 2組JOY評分、住院時間比較 見表1。

表1 2組JOY評分、住院時間比較±s

表1 2組JOY評分、住院時間比較±s

與對照組比較，*P＜0.01

組 別 n 術前(分) 術后1個月末(分) JOY改善率(%) 住院時間(d)治療組 76 8.41±1.75 18.29±2.22* 79.15±4.45* 43.74±7.89*對照組 75 8.38±1.76 15.47±2.16 52.63±4.38 65.76±8.17

由表1可見，治療組提高JOY評分幅度、JOY改善率高于對照組(P＜0.01)，且住院時間短于對照組(P＜0.01)。

2.2 手術并發癥 術后1個月內，對照組出現輕度頭暈3例，嘔吐4例，切口感染6例和切口疼痛10例;治療組出現輕度頭暈1例，嘔吐2例，輕度腹瀉2例，切口感染3例和切口疼痛3例。治療組手術并發癥發生率14.47%，對照組手術并發癥發生率30.67%，治療組低于對照組(P＜0.05)。

3 討論

腰椎間盤突出合并椎管狹窄癥是由多種因素及椎間盤退行性病變導致椎間盤纖維環破裂，髓核突出椎管而引起椎管狹窄，壓迫脊神經根而產生的一種非特異性炎癥癥狀群，多數患者由于外傷合并腰椎壓縮性骨折而加重神經功能受損，目前醫學界尚無特效治療方案，根據病情需要和患者意愿選擇手術或非手術緩解臨床癥狀為主。作為腰椎間盤突出合并椎管狹窄癥常用的手術治療方法，保留棘突雙側潛行擴大開窗減壓術能夠減輕神經組織水腫和解除神經壓迫癥狀，但不能快速解決由壓迫導致的神經根病理改變［5］。因此，保留棘突雙側潛行擴大開窗減壓術結合中藥內服治療腰椎間盤突出合并椎管狹窄癥成為臨床新的研究方向。

腰椎間盤突出合并椎管狹窄癥屬中醫學腰痛、腰肌痛、痹證范疇，指腰部氣血運行不暢或失于濡養所致。經脈以通為常，保留棘突雙側潛行擴大開窗減壓術影響腰部氣血的正常運行，導致氣滯血瘀，壅滯經絡，凝滯血脈，而發為腰痛、腰肌痛、痹證等諸癥。治以祛邪止痛、補益氣血為主。獨活寄生湯方中獨活引諸藥下行以祛下焦風寒濕邪，蠲痹止痛;防風、秦艽祛風勝濕;肉桂溫里祛寒，通利腰部血脈;細辛辛溫發散，祛寒止痛;桑寄生、懷牛膝、杜仲補益肝腎，強壯筋骨;當歸、白芍藥、熟地黃、川芎養血活血;人參、茯苓補氣健脾，扶助正氣;炙甘草調和諸藥。諸藥合用，共奏祛風濕、益肝腎、止痹痛、補氣血之功。現代藥理研究表明，獨活提取物甲氧基歐芹素能夠抑制花生四烯酸、膠原離子載體以及凝血酶等誘導的血小板凝聚，且鎮痛、抗炎和抗菌作用明顯［6］;桑寄生提取物槲寄生總苷可抑制血小板的聚集，防止其活性物質釋放，改善血液循環，從而避免血管收縮和血栓形成［7］。

觀察結果表明，保留棘突雙側潛行擴大開窗減壓術聯合獨活寄生湯加減治療腰椎間盤突出合并椎管狹窄癥效果確切，值得臨床推廣應用。

［1］ 李仁鋒.中西醫結合方法治療腰椎間盤突出癥的臨床療效［J］.中國醫藥科學，2012，2(12):77，79.

［2］ 郭世紱.骨科臨床解剖學［M］.濟南:山東科學技術出版社，2001:160.

［3］ 國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準［S］.南京:南京大學出版社，1994:201.

［4］ S.TERRY CANALE(美).坎貝爾骨科手術學［M］.盧世壁，王繼芳，王巖，等，主譯.濟南:山東科學技術出版社，2006:1981.

［5］ 馬彥旭，趙宇昊，黃明華，等.獨活寄生湯加減治療腰椎間盤突出癥34 例［J］.中國實驗方劑學雜志，2011，17(15):241-243.

［6］ 高學敏.中藥學［M］.北京:中國中醫藥出版社，2002:197-198，228-229.