內痔注射橫扎并整形小切口外痔切除術治療環狀混合痔98例療效觀察

李 冰 王建中 李景龍 朱月明 馬會娜 趙江濤

(河北省唐縣人民醫院肛腸科，河北 唐縣 072350)

環狀混合痔是肛腸科常見病，是痔病的嚴重階段，為 肛腸科16種難治疾病之一［1］。2012-01—2012-12，我們應用內痔注射橫扎并整形小切口外痔切除術治療環狀混合痔98例，并與外剝內扎硬注術治療96例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部194例均為河北省唐縣人民醫院肛腸科住院手術患者，隨機分為2組。治療組98例，男43例，女55例;年齡18～65歲，平均(36.3±1.4)歲;病程5～30年，平均(8.6±1.0)年。對照組96例，男37例，女59例;年齡17～67歲，平均(37.2±1.2)歲;病程6～29年，平均(8.8±1.3)年。2組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參照“痔臨床診治指南(2006版)”［2］。

1.3 手術方法

1.3.1 術前準備 常規檢查血、尿常規，血凝4項，肝、腎功能，術前5項，心電圖，X線胸片，0.9%氯化鈉注射液清潔灌腸。

1.3.2 手術步驟 麻醉采用骶管麻醉。麻醉成功后患者取左側臥位，常規碘伏消毒鋪無菌洞巾，充分擴肛，了解痔的分布情況。

1.3.2.1 治療組 消痔靈注射液(吉林省集安益盛藥業股份有限公司，國藥準字Z22026175)4步注射［3］。橫形縫扎右前、右后和左側主痔核，組織鉗提起內痔突出最高點黏膜，在齒狀線上0.5 cm處，以中彎血管鉗沿直腸橫軸鉗夾內痔核，切除鉗上4/5痔核組織，用2-0可吸收線在鉗下將被鉗夾痔核兩端黏膜下各縫扎1針，剪線1根，分別用剩下的另一根縫線自血管鉗兩端向中間繞鉗連續縫合，交錯會合后退鉗打結，內痔縫扎部位不在同一平面上，痔核間盡可能保留黏膜橋。外痔根據分布情況及內痔注射縫扎后回縮情況設計切口，切口起自齒狀線以下0.5 cm，對于靜脈曲張型外痔，盡量采用線形放射狀切口，皮下潛行剝離、破壞曲張的靜脈叢。對于結締組織型外痔，采用小梭形切口，遵循先少切、切后整形的原則，爭取肛門自然狀態時切口對合成線狀。

1.3.2.2 對照組 予外剝內扎硬注術［4］。首先進行硬化劑內痔注射，注射完畢后鉗夾外痔頂部在其外緣做“V”形或梭形切口，切除外痔剝離靜脈叢至齒狀線上0.3 cm處，將剝離切除外痔組織連同內痔上提用中彎血管鉗于內痔下半突出部鉗夾后縫扎，修剪多余殘端組織，同法處理其他混合痔。

1.3.3 術后處理 酌情應用抗生素預防感染1～3 d，術日以臥床休息為主，盡量控制大便24 h，普通飲食，自術后第1 d開始每日便后中藥坐浴熏洗，用凡士林紗條裹濕潤燒傷膏(汕頭市美寶制藥有限公司，國藥準字Z20000004)10 g、云南白藥粉(云南白藥集團股份有限公司，國藥準字Z53020798)3 g納肛。

1.4 觀察指標 觀察2組療效、手術后視覺模擬評分法(VAS)評分［5］變化;觀察手術后水腫、出血、肛門失禁情況;比較手術時間、創面愈合時間;觀察術后并發癥發生情況，包括尿潴留、肛門狹窄;觀察術后6個月復發情況。

1.5 療效標準

1.5.1 臨床療效標準 治愈:癥狀及體征消失，創口愈合;好轉:癥狀及體征改善，創口愈合;未愈:癥狀及體征無變化［6］。

1.5.2 水腫分度標準 0度:無水腫;Ⅰ度:局部輕度水腫，不影響活動;Ⅱ度:局部有明顯水腫，活動受限［7］。

1.5.3 出血分度標準 0度:無出血;Ⅰ度:便后手紙帶血或糞便少量帶血;Ⅱ度:便時排出較多血液和血塊，經一般處理可止血;Ⅲ度:除上述癥狀外還出現出血性休克，需特殊處理［7］。

1.5.4 肛門失禁分級標準 肛門括約肌功能分為5級。A級:氣體、液體和固體控制良好;B級:液體和固體控制良好，氣體失禁;C級:偶爾少量污染衣褲，固體控制良好，偶爾液體失禁;D級:污染衣褲，經常液體失禁;E級:經常液體、固體失禁［8］。A、B、C 級為功能良好，D、E 級為功能不良。

1.5.5 肛門狹窄標準 大便困難，直腸指診示指通過困難或不能通過，可觸及狹窄環［7］。

1.6 統計學方法 應用SPSS 17.0統計軟件包進行統計學分析，計量資料用均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗;計數資料率的比較采用χ2檢驗;等級資料比較采用Ridit分析。

2 結果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

由表1可見，2組治愈率比較差異有統計學意義(P＜0.05)，治療組療效優于對照組。

2.2 2組手術后VAS評分比較 見表2。

表2 2組手術后VAS評分比較分，±s

表2 2組手術后VAS評分比較分，±s

與對照組比較，* P＜0.05

治療組(n=98) 對照組(n=96)VAS評分 4.08±1.68*6.95±1.46

由表2可見，2組手術后VAS評分比較差異有統計學意義(P＜0.05)，治療組手術后疼痛較對照組減輕。

2.3 2組手術后水腫情況比較 見表3。

表3 2組手術后水腫情況比較 例(%)

表3經Ridit分析，2組水腫情況比較差異有統計學意義(P＜0.05)，治療組手術后較對照組水腫減輕。

2.4 2組手術后出血情況比較 見表4。

表4 2組手術后出血情況比較 例(%)

表4經Ridit分析，2組出血情況比較差異有統計學意義(P＜0.05)，治療組手術后較對照組出血減輕。

2.5 2組手術后肛門失禁情況比較 見表5。

表5 2組手術后肛門失禁情況比較 例(%)

表5經Ridit分析，2組肛門失禁情況比較差異有統計學意義(P＜0.05)，治療組手術后肛門失禁較對照組減輕。

2.6 2組手術時間、創面愈合時間比較 見表6。

表6 2組手術時間、創面愈合時間比較±s

表6 2組手術時間、創面愈合時間比較±s

與對照組比較，*P＜0.05

組 別 n 手術時間(min) 創面愈合時間(d)治療組 98 22.67±3.92* 24.25±4.86*對照組96 32.55±5.01 29.32±5.12

由表6可見，治療組手術時間較對照組短(P＜0.05)，創面愈合時間較對照組提前(P＜0.05)。

2.7 2組手術后尿潴留、肛門狹窄情況比較 治療組98例，發生尿潴留7例(7.1%);對照組96例，發生尿潴留16例(16.7%)，肛門狹窄4例(4.2%)。治療組手術后尿潴留、肛門狹窄發生率低于對照組(P＜0.05)。

2.8 2組手術后6個月復發率比較 治療組治愈97例，無復發;對照組治愈82例，復發6例(7.3%)。

3 討論

環狀混合痔是肛腸科難治性疾病之一，治療方法很多，但手術治療依然是主要治療方法。其治療難點在于治療的徹底性與保護肛門功能二者之間難以兼顧，如何在這二者之間取得平衡，是治療環狀混合痔的研究方向［9］。我們以全面維持生理、徹底去除病理、操作簡單易行、減少近遠期并發癥為原則，將中西醫有機結合，設計出內痔注射橫扎并整形小切口外痔切除術治療環狀混合痔，通過與外剝內扎硬注術比較，該方法在治療效果、肛門功能保存、減少并發癥及降低復發率等方面有明顯優勢。

本術式完整保留了齒線，降低術后并發癥及對肛門功能的影響。齒線區是高度特化的感覺神經終末組織帶，是排便運動的誘發區，對排便生理具有極重要的意義，術中過多損傷齒線會使排便反射減弱或消失，出現感覺性大便失禁［10］。齒線以上黏膜受自主神經支配，無疼痛感，齒線以下肛管受脊神經支配，疼痛反應敏銳，故內痔的注射及手術治療，均需在齒線以上進行，若累及齒線以下部位，極易產生疼痛及水腫反應［11］。本術式保留了齒線及附近的皮膚黏膜，保護了齒線處的排便反射感受器，減少了因術中損傷齒線造成的不同程度的感覺性肛門失禁，并減輕了術后疼痛、水腫。

內痔注射后加做主痔核橫行縫扎，加強效果，降低復發率。消痔靈注射液注射后對痔血管具有收縮作用，使痔核萎縮，直接對痔血管產生栓塞，注射后血管壁內產生無菌性炎癥，注射局部產生輕中度纖維化，加速痔核脫落，減少術后出血;注射后痔間質纖維化使痔黏膜層、黏膜下層和肌層粘連，也使松弛的Parks韌帶產生粘連固定，從而肛墊上提，防止了痔核脫出［12］。主痔核橫形縫扎，避免術后直腸和肛管狹窄，可吸收線縫扎內痔，既避免了普通絲線因術后結扎線脫落引起創面大出血的可能，又因縫線的異物刺激作用，進一步將黏膜和肌層粘連固定，協同消痔靈注射液達到肛墊懸吊和復位的作用。內痔注射、橫形縫扎法在臨床應用上優點能互相補充，從而達到更為理想的手術效果。主痔核在注射的基礎上，再行橫形縫扎，加強效果，降低復發率，部分較小的內痔核可予單純消痔靈注射液注射不結扎，有利于保護黏膜橋和皮橋，減輕了術后創緣的水腫和肛門狹窄的發生［13］。

隨著社會的發展，生活質量的提高，患者對治療要求也不斷提高，一方面是痛苦的解除，癥狀的改善，功能的恢復，另一方面，術后肛門外觀也成為影響患者對環狀混合痔療效評價的重要因素。因此，環狀混合痔的治療從某種程度上是建立在療效基礎上的局部整形［14］。在臨床上同是環狀混合痔，在不同個體之間病理改變差異較大，尤其是外痔形態及分布的差異，外痔切口的選擇將在術后美觀中起到決定作用，所以根據患者的具體情況采用不同切口，如線形切口、多切口、小梭形切口，整體把握，達到治療疾病與肛門整形統一的效果。

內痔注射橫扎并整形小切口外痔切除術符合現代治療環狀混合痔的發展趨勢，是將中醫治療痔病與現代醫學痔解剖生理理論的有機結合，具有療效確切、設計合理、操作簡便、并發癥少、費用低廉等優點，可作為環狀混合痔治療的一種更加有效合理的新術式，值得在基層醫院推廣。

［1］ 林毅，蔡炳勤.外科專病中醫臨床診治［M］.2版.北京:人民衛生出版社，2005:421.

［2］ 中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組，中華中醫藥學會肛腸病專業委員會，中國中西醫結合學會結直腸肛門病專業委員會.痔臨床診治指南(2006版)［J］.中華胃腸外科雜志，2006，9(5):461-463.

［3］ 史兆岐.消痔靈四步注射法治療Ⅲ、Ⅳ期痔:閉塞直腸上動脈分支和痔硬化消化法［J］.中國中西醫結合雜志，1998，18(4):201-203.

［4］ 曹吉勛.中國痔瘺學［M］.成都:四川科學技術出版社，1985:249-250.

［5］ Langley GB，Sheppeard H.The visual analogue scale:its use in pain measurement［J］.Rheumatol Int，1985，5(4):145-148.

［6］ 國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準［S］.南京:南京大學出版社，1994:131-132.

［7］ 王凈凈，龍俊杰.中醫臨床病證診斷療效標準［M］.長沙:湖南科學技術出版社，1993:361-362.

［8］ Williams NS，Patel J，George BD，et al.Development of an electrically stimulated neoanal sphincter［J］.Lancet，1991，338(8776):1166-1169.

［9］ 何宗琦，陳紅錦.環狀混合痔術式演變［J］.現代中西醫結合雜志，2011，20(7):905-907.

［10］ 蔣峰，史仁杰.保留齒線術治療混合痔的現狀［J］.結直腸肛門外科，2010，16(1):56-58.

［11］ 周金莉，樊志敏.肛門病術后肛緣水腫的原因及防治［J］.結直腸肛門外科，2010，16(1):58-60.

［12］ 黃璇，李建生.消痔靈注射結合外剝內扎術治療混合痔60例［J］.江西中醫藥，2009，40(8):47-48.

［13］ 曹科，韓寶，徐慧巖，等.消痔靈注射結合外剝內扎術治療環狀混合痔的臨床研究［J］.北京中醫藥，2013，32(5):328-330.

［14］ 聶偉健，寇玉明，李佳楠，等.外剝內扎結合消痔靈注射術細微操作治療環狀混合痔的療效觀察［J］.遼寧中醫雜志，2011，38(1):84-85.