趾間神經瘤的診斷及治療

程海波，呂紅偉

(1沂南縣人民醫院，山東沂南276300;2山東省千佛山醫院)

趾間神經瘤是引起前足疼痛的一種常見疾病，但其確切病因及其與前足其他病變的相關性鮮有報道。本研究對23例(25足)趾間神經瘤患者的臨床資料進行回顧性分析，以探討趾間神經瘤的診斷及治療方法。

1 資料分析

選擇2000年4月～2001年12月我院收治的趾間神經瘤患者23例(25足)，男2例，女21例;年齡31～73歲，平均 55.83歲;病程 0.5～10 a，平均2.62 a。左足12例，右足13例;合并雙足2例。患者主訴前足相應跖間隙長期疼痛，以鈍痛為主，行走、穿窄鞋等可加重，脫鞋、休息可緩解，無夜間痛，均限制患足負重、行走功能;伴有足趾放射痛2足，足趾麻木4足，感覺過敏1足。體檢發現合并踇外翻18足，前足胼胝21足，錘狀趾8足，全跖骨內翻畸形1足，跖骨頭缺血性壞死1足。相應跖間隙均有壓痛，其中第二跖間隙5足，第三跖間隙18足，第四跖間隙1足，同一足第二、三跖間隙同時發生1足。跖骨間隙可觸及腫物5足，橫足擠壓試驗(+)25足，Mulder征(+)12足。所有患足均攝X線片;術前25足行B超檢查，陽性(跖間隙探及直徑5 mm左右低回聲區)20足，均與術中所見趾總神經增粗、膨大、瘤樣變相符，靈敏度為80%;陰性5足。

患者術前多經過換穿寬松鞋、口服非甾體類抗炎藥以及跖間隙局部封閉等保守治療。治療效果不佳或不持久而影響功能者視為保守治療無效，采取手術治療。所有患者均采用足背側跖骨頭間縱行切口，長約3cm。切斷跖間橫韌帶，松解趾總神經和周圍組織的粘連。檢查趾總神經，如見趾總神經膨大、增粗、瘤樣改變，此改變常位于神經分叉近端1cm內，則行神經切除術，切除范圍包括神經主干由分叉處至近端3cm處以及向跖側的細小屬支，術后均行病理檢查。行神經切除術18足(如趾總神經外觀無明顯形態改變，則保留神經的完整性)，行神經松解術7足;如合并踇外翻者同時行矯形術。療效標準:疼痛消失、恢復行走功能、患者滿意者為“優”;遺留輕度疼痛、不影響行走功能、患者滿意者為“良”;疼痛雖較術前減輕，但影響部分行走功能、患者較滿意者為“可”;疼痛、功能限制無改善或加重、患者不滿意者為“差”。其中，原有癥狀復發而行二次手術者亦為“差”。統計學方法:采用χ2檢驗。術后隨訪時間2～20個月。本組病例中，術后無一例發生傷口感染。17足行神經切除術，術后優15足，差2足;8足行神經松解術，術后優7足，可1足。行神經切除術17足中術后足趾麻木者14足，而行神經松解術的8足中麻木者僅2足，兩者比較，P＜0.05;但均對行走、負重等功能無影響。

2 討論

趾間神經瘤最早于1876年由Morton［1］所描述，故又稱之為“Morton神經瘤”。1940年，Betts等［2］描述了一例位于第三趾蹼的趾神經局限性病變。這兩種描述相似，是導致前足疼痛的常見原因。盡管目前在臨床上多使用趾間神經瘤這一診斷，但現在多數學者認為它屬于神經卡壓綜合征的范疇，是前足疼痛的原因之一。對于此病的診斷主要依靠跖間隙疼痛、壓痛等臨床表現。本組病例中，患者主訴中均有前足相應跖間隙長期疼痛，并影響負重、行走等功能;體檢該間隙亦均有壓痛，尤其是前足橫向擠壓時壓痛更易引出(橫足擠壓陽性)，其中合并有踇外翻的患足除了存在畸形、踇囊炎等表現外亦均有上述癥狀、體征。當腫物在跖骨頭間受壓突出時，偶爾會聽到一聲彈響［Mulder征(+)］［3］。

B超結果陽性可作為可靠的診斷依據［4］;但由于B超會出現較高的假陰性率，故結果陰性不能除外趾間神經瘤，診斷仍需結合臨床具體分析。趾間神經瘤可伴有前足的其他疾患，如弓形足、踇外翻等［5］。本組病例中，18足合并有踇外翻畸形。在本院同期手術治療的踇外翻患者中趾間神經瘤的發病率為10%。在我院外科門診中，單純趾間神經瘤患者經保守治療多可治愈，僅少數需手術治療;但當合并有外翻畸形時，因需手術矯正外翻畸形，為獲得術后的最好效果，常同時手術切除或松解趾總神經，這也是本組手術病例中有較多病例合并外翻畸形的原因。趾間神經瘤屬于神經卡壓綜合征的范疇，其中受到卡壓的神經常是走行于第二、三跖間隙內的趾總神經。跖骨之間活動度的差異、前足負重分布異常是造成卡壓的主要因素。前足第三跖骨較固定，第四跖骨的活動度相對較大，行走運動時，走行于二者之間的第三趾總神經容易受到跖骨間相對位移產生的牽拉和剪切刺激，這與趾間神經瘤好發第三跖間隙的現象相符。本組病例中72%的趾間神經瘤發生于該間隙。穿高跟鞋時，鞋跟增高，前足負重增加;穿著窄鞋，前足兩側的壓力增加，這些因素均使跖間隙變窄并使間隙內壓力增高，從而加重了趾總神經的受壓程度。同時，由于穿高跟鞋使跖趾關節長時間背屈，趾總神經受到牽拉而繃緊、上移，也加重了位于其上方的跖間橫韌帶對神經的卡壓［6］。本組中女性患者比例21例，女性常喜愛穿窄鞋、高跟鞋，可能和多發踇外翻一樣，同樣為好發趾間神經瘤的一個原因。本組2例男性患者均未合并踇外翻。本組出現前足胼胝21足，表明患者前足負重區外移，由此引起前足外側局部壓力增高、外側第三、四跖骨活動度較負重正常時增大，從而造成神經卡壓，導致神經病變而誘發癥狀。同樣，當踇外翻畸形存在時，前足內側第一跖趾序列的功能異常或喪失，引起足底負重區外移，使第二、三跖趾序列負重增加，通過同一機制導致趾間神經瘤的形成［7］。如引起前足負重異常的情況不糾正常常會導致術后癥狀緩解不滿意。在Okafor等［6］的病例中，17例伴有其它前足疾患的患者有12例術后遺有疼痛，比不伴有其它前足疾患的患者癥狀恢復差。本組中合并踇外翻畸形的患足均在手術同時糾正了伴發畸形，使前足負重情況恢復正常，從而獲得了較好的療效(無痛者及輕度疼痛不影響功能者88%)，與未合并踇外翻畸形的患足術后效果相似(P=1.000)，而結果明顯優于Okafor等報道。因此，我們認為在手術治療趾間神經瘤時，應同時糾正合并的踇外翻畸形，可以明顯提高術后療效。

趾間神經瘤的治療多采取非手術治療及手術治療。①非手術治療:改變所有站立、行走或者跑步活動;檢查容納前足的部分是否過窄;穿鞋時在有神經刺激部位的近端可以放置一個支撐物;口服鎮痛藥或者非甾體抗炎藥;單個或者多個趾蹼間隙注射。②手術治療:神經切除術后病理檢查發現，趾間神經瘤瘤樣改變的區域，神經內和神經周圍的纖維組織增生，成纖維細胞和膠原纖維增多，軸突水腫、壞死［8］。趾總神經是單純的感覺神經，支配相應鄰趾間皮膚感覺。在神經切除術中切除了該神經，必將造成支配區皮膚感覺障礙。本組中，行神經切除術17足中術后足趾麻木者14足，而行神經松解術的8足中麻木者僅2足，兩者比較，P＜0.05。盡管如本病例組所示，皮膚感覺麻木對負重、行走等足部功能及療效評價無影響。本組17足行神經切除術者術后療效優15足，8足行神經松解術者術后療效優7足，但手術中仍應盡可能保留神經，保留足趾的感覺功能［9，10］。因此，我們術前、術中依據體檢、B 超結果、術中探查所見對術式進行了選擇。盡管本組病例中，B超陽性結果均得到手術證實，但由于病例數少尚不能完全將B超結果作為術式選擇的依據，而應以術中所見作為最主要依據。如在跖間隙未觸及明顯腫物、B超結果為陰性、術中探查見趾總神經僅受跖間橫韌帶卡壓，局部充血、粘連而無明顯形態改變，則行神經松解術，保留神經連續性。如體檢可于跖間隙觸及明顯腫物、B超結果為陽性(跖間隙探及直徑5 mm左右低回聲區)、術中探查趾總神經膨大、增粗、瘤樣改變，則應施行神經切除術，如僅行神經松解術，盡管解除了來自背側跖間橫韌帶的壓迫，但瘤樣增粗的神經在相對狹窄的跖間隙中，緩沖余地小，仍可能受到來自兩側跖骨的壓迫而產生疼痛。

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