醫用生物蛋白膠在甲狀腺手術中的應用評價

郭子君，華 丹

(中國醫科大學附屬盛京醫院，沈陽110004)

甲狀腺位于頸深筋膜的一個封閉腔隙內，組織血運豐富、滲血多，術中常規放置引流管，但引流物的放置會增加感染和粘連的機會［1］。醫用生物蛋白膠具有封閉組織創面、減少滲出、止血、促進傷口愈合和防止粘連等功能［2］。近年來有很多關于醫用生物蛋白膠在甲狀腺手術中應用的臨床隨機對照試驗，但各個試驗的納入例數不多，證據匯總情況尚不清楚。所以我們參照Cochrane系統評價的方法，對國內所有在甲狀腺手術中應用醫用生物蛋白膠的隨機對照試驗進行系統評價。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索方法 以“醫用生物蛋白膠”、“甲狀腺手術”為檢索詞，查閱中國期刊網全文數據庫、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學數據庫網絡版2000年2月～2013年4月公開發表的醫用生物蛋白膠在甲狀腺手術中應用的隨機對照臨床試驗文獻。

1.2 納入與排除標準 納入標準:①研究類型:隨機對照試驗和半隨機對照試驗，無論是否采用盲法。②觀察對象:行甲狀腺手術的患者。排除凝血功能障礙，心肺功能減退等基礎疾病患者。③干預措施:術中實驗組患者使用醫用生物蛋白膠5 mL，使用方法:吸盡創面積血、積液，使創面相對潔凈，將醫用生物蛋白膠均勻噴灑于創面。對照組不使用生物蛋白膠，其他步驟與實驗組相同。④結局指標:近期觀察指標:術后第1天引流量、術后總引流量、切口拆線時間。術后并發癥指標:術后3 d平均體溫＞38℃、切口感染、術后血腫。排除標準:①實驗組或對照組樣本量＜20，綜述、病例報告等文獻，未設立對照組。

1.3 數據提取 資料先由兩名作者分別進行提取，再交叉核對。對有分歧而難以確定是否納入的研究通過討論或由第1位作者決定是否納入。提取的內容包括:①論文發表的情況，第一作者的姓名，論文發表刊物的年代，研究對象的來源;②試驗設計方法;③研究對象的一般特點，如研究對象例數、年齡、性別、診斷結果;④并發癥判定標準;⑤實驗組和對照組人數。

1.4 納入文獻質量評價 由兩名研究者分別對納入的各項臨床試驗的隨機隱匿、隨機化方法、盲法和隨訪情況進行評價，對存在分歧的項目經討論或咨詢第3位研究者的意見達成一致。

1.5 統計學方法 采用Meta分析專用的統計學軟件Rev Man5.2進行數據整理和分析，分別計算各研究的比值比(OR)或加權均數差(WMD值)及其95%CI。采用χ2檢驗和P值分析各研究間的異質性，并用I2來評價異質性的大小。如果各研究間無統計學異質性(P ＞0.1，I2≤50%)，則采用固定效應模型分析。如果各研究間存在異質性(P≤0.1，I2＞50%)，則分析異質性產生的原因，若未找出臨床和方法學異質性，則采用隨機效應模型進行合并分析，并謹慎解釋研究結果;如果存在臨床或方法學異質性，則采用亞組分析或敏感性分析。對潛在的發表偏倚采用漏斗圖進行分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 共檢索到26篇中文文獻，排除數據庫間重復文獻14篇，閱讀摘要排除和本文不相關者5篇，進一步閱讀全文依據入選標準排除1篇，共納入7項研究，合計859例患者。入選文獻均為中文，發表時間為2000～2013年。

2.2 納入文獻質量評價 納入的7篇文獻［3～9］均描述采用“隨機分組”，其中1篇［5］采用隨機數字表法分組，其余未描述產生隨機的具體方法，也無隨機方案是否隱藏等信息。組間均衡性比較方面，文獻只簡單地羅列一些數據(如平均年齡、性別分布、平均病程等)，而未進行組間均衡性的統計分析。全部文獻沒有對是否盲法及有無退出或失訪病例進行文字記錄。按Jadad評分有1篇［5］研究為3分，其余6篇評分為2分，均屬低質量研究。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 術后第 1天引流量 共納入 4個研究［5，7～9］，各研究間有統計學異質性(P ＜ 0.000 01，I2=98%)，采用隨機效應模型進行統計分析，結果顯示實驗組與對照組差異有統計學意義，實驗組的第1天引流量低于對照組(WMD=－30.42，95%CI:－35.92 ～ －24.92，P ＜0.000 01)。

2.2.2 術后總引流管引流量 共納入3個研究［5，7，9］，各研究間有統計學異質性(P ＜ 0.000 1，I2=98%)，實驗組術后總引流管引流量低于對照組(WMD= －38.73，95%CI:－44.78 ～ －32.67，P ＜0.000 01)。

2.3.3 術后切口拆線時間 共納入2個研究［5，7］，各研究間無統計學異質性(P=1.00，I2=0)，故采用固定效應模型進行統計分析，實驗組術后切口拆線時間短于對照組(WMD= －2.00，95%CI:－2.17 ～－1.83，P ＜0.000 01)。

2.3.4 術后短期并發癥 共納入4個研究，各研究間無統計學異質性，采用固定效應模型進行統計分析。實驗組與對照組術后3 d平均體溫＞38℃(OR=1.53，95%CI:0.59 ～3.96，P=0.38)、切口感染(OR=0.86，95%CI:0.12 ～6.15，P=0.88)、術后血腫(OR=0.86，95%CI:0.21 ～3.48，P=0.83)、術后短期并發癥無統計學差異。

3 討論

醫用生物蛋白膠是一種生物蛋白制劑，它的作用機理是利用血液中凝血過程中的相關物質，模擬機體凝血過程的最后階段，從而實現人工止血的效果。生物蛋白膠主要由A、B兩種試劑組成，A試劑由生物膠主體及主體溶解液兩部分組成，包括高濃度的纖維原、凝血因子ⅩⅢ;B試劑由催化劑及催化劑溶解液兩部分組成，成分包括凝血酶原和氯化鈣。當B試劑的催化劑和溶解液混合后，鈣離子將催化凝血酶原轉變成凝血酶，凝血酶使纖維蛋白原轉變成纖維蛋白單體，當纖維單體負電荷減少后，自發聚合成不穩定的可溶解性纖維蛋白多聚體，在鈣離子與凝血酶激活凝血因子ⅩⅢ催化下形成不溶性的纖維蛋白多聚體［10，11］。形成的纖維蛋白多聚體能夠封閉缺損組織，防止創面滲血滲液，對小靜脈出血及毛細血管滲血有很好的效果。成纖維細胞和毛細血管內皮細胞以纖維蛋白網為基質增生形成肉芽達到促進局部愈合作用，減少引流量，防止淋巴漏的發生［8，12，13］。經過 20 多年的探索，目前醫用生物蛋白膠已廣泛應用于外科、骨外科、胸外科、泌尿外科、腦外科及婦產科等外科手術當中［14，15］。

本文對醫用生物蛋白膠在甲狀腺手術中的應用進行分析，結果提示醫用生物蛋白膠能有效降低甲狀腺手術中引流量，這可能是由于醫用生物蛋白膠形成的纖維蛋白多聚體能減少創面出血，減少組織的滲出液。從術后切口拆線時間的比較中發現，實驗組縮短了拆線時間，這也說明了醫用生物蛋白膠有促進傷口愈合的作用。文獻［16］報道，醫用蛋白膠有可能引起術后體溫升高、切口感染等風險。本文通過分析發現，術后3 d平均體溫＞38℃、切口感染、術后血腫三方面實驗組與對照組無明顯差異，提示醫用生物蛋白膠在甲狀腺手術中不會引起術后短期并發癥增高，具有安全性。

本文研究僅納入中文文獻，故存在一定的語言偏倚。另外雜志社一般不發表陰性結果的文章，造成一些陰性結果無法統計，所以本文存在發表偏倚的可能。由于Meta分析結論的客觀性來自高質量的隨機對照臨床試驗，所以現有的研究結論很難得出最終的結論，必須在更多的高質量的隨機對照臨床試驗文獻補充后，繼續進行Meta分析，才能彌補以上的不足，得出更為科學可靠的結論。

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