腹腔鏡聯合膽道鏡實施保膽手術446例

張 勇，馮憲光，周敬強，丁慶英

(山東省交通醫院，濟南250014)

膽囊結石(息肉)最根本的治療方法仍以外科手術為主，腹腔鏡膽囊切除術被認為是治療膽囊結石(息肉)的“金標準”。但隨著對膽囊功能認識的不斷深入，微創技術的日益成熟，保膽取石(息肉)術也成為治療膽囊結石(息肉)另外一種合理的選擇。2003年10月～2012年12月，我們采用腹腔鏡聯合膽道鏡治療446例膽囊結石(息肉)患者，療效滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 446例患者中，男140例、女306例，年齡6～72歲、平均42.5歲。均為擇期手術。單純膽囊結石311例，膽囊結石合并息肉樣病變34例，單純膽囊息肉樣病變101例。臨床表現有癥狀389例，主要為反復發作的右上腹脹痛或隱痛，伴或不伴右側肩背部放射痛;無癥狀57例。B超檢查顯示膽囊收縮功能良好(脂肪餐后收縮40%以上)，膽囊壁厚均≤0.3 cm，無膽囊畸形、萎縮;排除化膿性膽囊炎、慢性萎縮性膽囊炎、磁化膽囊及膽囊癌。患者均無嚴重心、肺、肝、腎功能不全及凝血機制障礙等病史，并且保膽意愿強烈，拒絕切除膽囊。

1.2 手術方法 ①氣管內插管靜脈復合全身麻醉，在臍部穿刺，氣腹針形成氣腹。壓力維持在13 mm-Hg。10 mm Trocar置入腹腔鏡。②進鏡后探查膽囊的生理狀態，有無充血、水腫或粘連。如符合保膽手術要求，可行保膽取石術。如果膽囊與周圍網膜膜狀粘連，可用電鉤松解粘連。在右側肋緣下3～4 cm膽囊底投影處行1 cm切口;Trocar穿刺，以血管鉗鈍性分離穿刺孔，再次置入Trocar，腹腔放氣，用抓鉗將膽囊底提出腹壁外。③于膽囊底做一長約0.5 cm切口，用小圓針0號絲線全層縫合切開的膽囊底處4針并與同側腹壁縫合以牽拉固定膽囊底;插入膽道鏡，用吸引器吸凈膽汁，注入生理鹽水使清晰視野;在膽道鏡直視下，以取石網取凈結石，如合并息肉則用活檢鉗或圈套器套扎息肉蒂部取出息肉，送病理。仔細檢查膽囊壁，如有壁間結石或黏膜下結石，以合適的手法取出，確保結石取凈。④觀察膽囊管并以膽道鏡吸引，見膽汁涌入膽囊內證實膽囊管通暢，退出膽道鏡。⑤用4-0可吸收線沿原牽引線連續鎖邊縫合切口，間斷漿肌層縫合包埋，去除牽引線，明確無膽瘺情況后將膽囊還納入腹腔，再次以腹腔鏡檢查有無膽漏及活動性出血。⑥退鏡，封閉各穿刺孔。如果患者肥胖、膽囊較小或者周圍粘連，膽囊底無法提出腹壁外，則在劍突下增加1.0 cm的主操作孔，行三孔法腹腔內腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石(息肉)術，將結石(息肉)放入取物袋內取出，鏡下用4-0可吸收線連續鎖邊縫合切口或用內鏡手術用縫合器(Endostitch)縫合膽囊底。

2 結果

2.1 手術結果 446例順利完成保膽手術，其中行二孔法經腹腔鏡輔助保膽取石(息肉)術378例，采用三孔法腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石(息肉)術68例。手術時間25～132(52±6)min。結石數量1～136枚。成型結石直徑為0.5～3.5 cm。結石分析膽固醇性結石最多，其次為混合性結石，最少的為膽色素性結石。膽囊息肉則以膽固醇性息肉居多，腺瘤樣息肉次之。

2.2 術后觀察和隨訪結果 術后第2天腸功能均恢復，進餐后未出現明顯腹脹、消化不良等癥狀，無膽道損傷、膽漏、腸管損傷、出血、氣胸等手術相關并發癥發生，但15例出現右側肋緣下刀口感染，與術中膽汁污染刀口有關，經2～3次換藥后，都順利愈合。所有患者均治愈出院。術后第3天行B超復查，顯示結石取凈率100%，無結石殘留及繼發性膽總管結石。膽囊結石患者術后常規口服利膽藥物3個月，再間斷口服3個月。術后隨訪3～88個月，15例患者復查時B超提示強回聲光團，疑似結石復發，最早的在術后3個月就出現，沒有癥狀。8例口服熊去氧膽酸片和利膽藥物后，復查B超，強回聲光團消失。保膽摘除息肉的患者無1例復發。

3 討論

內鏡微創保膽取石(息肉)術是膽囊疾病治療的新理論、新概念、新發展［1］。近幾年，認可保膽理念、開展保膽手術的醫院越來越多，手術例數也逐年增加，以下幾方面的因素可能是保膽手術增加的主要原因:①膽囊功能的重新認識，引導臨床醫生尋找新的膽囊疾病治療辦法。膽囊除具有貯存、濃縮、排出膽汁及調節膽道壓力的作用外，還有復雜的化學和免疫功能，是人體重要的消化器官，不可替代。②膽囊切除術后部分患者可出現十二指腸液的胃反流及食管反流［2］、消化不良性腹瀉［3］、膽管損傷［4］及結腸癌［5，6］等各種不良并發癥，這些嚴重困擾外科醫生。膽囊切除術后綜合征患者已成為肝膽外科門診患者就診的主體［7］，促使外科醫生進行保膽的探索。膽囊切除術后對人體的影響值得研究［8］。③隨著內鏡技術的發展和醫療器械的不斷改進，保膽取石術后結石復發率明顯降低［8］。研究［9］證實，現代內鏡保膽取石術后結石復發率為2%～7%，療效良好。不切除膽囊，又能取出膽囊結石或息肉，是患者和醫生的共同愿望。裘法祖、黃志強等外科大家和醫學前輩的肯定與支持，有力地促進了這項技術的推廣。

嚴格掌握手術適應證是保證手術順利實施及減少術后并發癥的前提。早期我們確定的腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石(息肉)的適應證為:①膽囊內成型結石，單發或多發。蒂部明顯的膽囊息肉，大小在1 cm左右;②膽囊功能試驗證實膽囊濃縮及收縮功能良好(脂餐實驗證實其收縮功能＞40%);③膽囊壁厚＜0.3 cm;④患者有強烈的保膽意愿，拒絕膽囊切除，特別是年輕患者;⑤術前B超或CT檢查排除惡性變;⑥無嚴重心、肺、肝功能不全及凝血機制障礙等外科手術禁忌。患者年齡不是手術的否決選項，剛開展這項手術時，主要是針對60歲以下患者，隨著病例的增加和臨床觀察，我們發現保留膽囊對維護好老年人的消化功能更為有利。在本組病例中，60歲以上患者90例，占到19.7%，年齡最大的72歲，術后效果好。2008年以后則按照中國醫師協會頒布的保膽取石及保膽取息肉手術規范執行。

保膽取石術后結石的復發問題是復發的時間和復發率問題。雖然保膽取石術還缺乏大宗、長時間的隨訪病例，但據近幾年國內文獻［10］報道，微創內鏡保膽取石(息肉)術后5～10 a膽石和息肉的復發率低于7%。而膽囊切除術后綜合征的發病率為10%～30%［11］，遠高于結石復發率。保膽取石術后結石復發所謂的“高復發率”其實是“高殘石率”［12］。手術中滿足于成型結石的取出，漂浮的微小結石不能取凈;或者在膽囊管處殘存的結石，術后隨著膽汁的充盈又漂浮出來。膽囊壁間結石或者黏膜下結石的存在。取石手法粗糙，反復取石，止血不徹底，血凝塊成為結石的核心。適應證掌握不好，過分強調保膽意愿，成石膽汁很易出現絮狀沉積。術后缺乏標準的護膽方法，取出結石(息肉)只是“治標”，還必須“治本”，目前尚缺乏共識。劉愛華等［13］研究認為家族史、血甘油三酯水平、術后是否服用熊去氧膽酸與內鏡保膽取石復發有關。本組病例疑似結石復發最早3個月就出現強回聲光團，結石復發患者在服用熊去氧膽酸片和消炎利膽片3個月后復查，有8例逐漸消失。確認結石復發的7例，但無1例需要再次手術。保膽摘除息肉的患者無1例復發。隨著技術的熟練和手術經驗的豐富，保膽取石術后復發率會進一步降低［14］。在干預及改變其中某些因素的情況下，有可能預防一部分結石病的發生［15］。

至于保膽取石(息肉)術的手術方式，我們不苛求腹腔鏡輔助還是完全腹腔鏡下完成，只是完全腹腔鏡下完成對術者的腔鏡技術要求更高。進鏡探查只要能提出腹壁外的，我們都是腹腔鏡輔助完成，否則行完全腹腔鏡下取石(息肉)。本組378例是腹腔鏡輔助完成的，兩者沒有觀察到復發率和并發癥的差異。曾有學者報道硬性膽道鏡取石優于軟式膽道鏡，我們使用的是軟式膽道鏡。實際上最為關鍵的是取凈膽囊腔內結石后，要關注是否有黏膜下結石、壁間結石、膽囊管殘存結石，一并取凈，避免出現“高殘石率”。

總之，腹腔鏡聯合膽道鏡保膽手術在嚴格掌握手術適應證、規范手術操作、積極采取預防結石復發的前提下，取得了良好的近期療效，但10 a以上遠期結石復發情況尚不確定。

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［11］鄭樹國，王小軍.膽囊切除術后綜合征［J］.中國實用外科雜志，2008，28(6):510-512.

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