宮內(nèi)外復(fù)合妊娠27例臨床分析

杜曉琴，徐 玲

(天津中心婦產(chǎn)科醫(yī)院，天津300100)

宮內(nèi)外復(fù)合妊娠(HP)是指兩個(gè)或多個(gè)胚胎在生殖系內(nèi)的不同部位同時(shí)發(fā)育，其中至少一個(gè)屬于宮內(nèi)正常妊娠，其余的為異位妊娠(EP)［1］。原在臨床上罕見，易誤診和漏診。自然情況下發(fā)生率為1/7 000～1/30 000［2］。近年來(lái)，由于促排卵藥及輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用，國(guó)內(nèi)外多生殖醫(yī)學(xué)中心均有關(guān)于體外受精—胚胎移植(IVF-ET)周期后發(fā)生HP的報(bào)道，發(fā)生率達(dá) 1%～3%［3，4］。HP 時(shí) EP 的發(fā)生部位以輸卵管妊娠最常見(約90%)，卵巢妊娠和宮角妊娠少見，宮頸妊娠罕見。有強(qiáng)烈生育要求患者，如何能既保護(hù)好宮內(nèi)胎兒又能正確處理EP病灶十分重要。2002～2013年，我們共收治HP患者27例。現(xiàn)對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料分析

27例HP患者，年齡20～37歲。自然妊娠10例，試管妊娠 17例(62.9%)。經(jīng)產(chǎn)婦 17例(70.6%)，初產(chǎn)婦 10例(29.4%)。孕次 0～4次。有人工流產(chǎn)史23例(88.2%);無(wú)人工流產(chǎn)史4例。有EP史5例(18.5%);有盆腔、輸卵管手術(shù)史22例(81.5%)。宮內(nèi)單活胎25例(92.6%)，雙活胎1例，宮內(nèi)孕卵停育1例。27例HP患者停經(jīng)時(shí)間39～67(45.28 ±8.90)d;既往有腹痛病史 11 例，陰道流血病史14例，失血性休克2例。孕前B超檢查均未發(fā)現(xiàn)異常，未發(fā)現(xiàn)EP病灶。孕后產(chǎn)檢血絨毛膜促性腺激素(HCG)為(44 714.40 ±237.2)IU/L。B超檢查附件區(qū)異常回聲團(tuán)塊(3.35±0.32)個(gè)，提示HP。

患者均于腹腔鏡下行EP病灶切除術(shù)，氣管內(nèi)插管全麻成功后，患者取輕度頭高腳低位，以臍下0.5 cm穿刺點(diǎn)進(jìn)Trocor建立氣腹，維持腹腔內(nèi)壓力在11～13 mmHg，2、3穿刺點(diǎn)為麥?zhǔn)宵c(diǎn)及反麥?zhǔn)宵c(diǎn)。盆腔內(nèi)粘連影響術(shù)野時(shí)則增加第4穿刺點(diǎn)進(jìn)行操作。Ligusure分段凝切輸卵管系膜至輸卵管峽部，近宮體管段給予4號(hào)絲線雙重結(jié)扎后剪斷，離體輸卵管置入標(biāo)本袋，經(jīng)由臍下穿刺口取出。孕卵停育者術(shù)中同時(shí)行清宮術(shù)，術(shù)中避免對(duì)宮腔內(nèi)妊娠的機(jī)械性干擾或化學(xué)性損傷。用溫生理鹽水沖洗腹腔。術(shù)后當(dāng)天予硫酸鎂保胎治療3 d，黃體酮持續(xù)肌肉注射并口服地屈孕酮至孕3個(gè)月。術(shù)后監(jiān)測(cè)HCG變化，術(shù)后1周復(fù)查B超。

手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間30～60 min，術(shù)中出血量20～50 mL。術(shù)后血 HCG 為(51 595.22 ±203.40)IU/L，住院7～15 d。22例足月妊娠分娩;2例繼續(xù)妊娠，均孕12周以上，常規(guī)產(chǎn)檢無(wú)異常;3例終止妊娠，其中2例因孕卵停育終止妊娠，1例自行放棄妊娠。

2 討論

HP是一種特異類型的EP，與各種誘因?qū)е碌妮斅压軗p害及促排卵藥物的廣泛應(yīng)用、輔助生殖技術(shù)的開展有關(guān)。有文獻(xiàn)［5］報(bào)道，胚胎移植過程中移植液量過大和移植管放置距宮底的深度等均可增加HP的發(fā)生率。亦有研究［6］表明，黃體期缺陷與EP有密切關(guān)系。HP可分為異期復(fù)孕和同期復(fù)孕兩種。異期HP臨床上非常罕見，是由于正常妊娠時(shí)受精卵在宮內(nèi)著床以后，大量的HCG可能促使卵巢內(nèi)卵泡發(fā)育并排卵，精子亦可能通過子宮腔包蛻膜與壁蛻膜之間的間隙進(jìn)入輸卵管受精，由于孕期輸卵管蠕動(dòng)減少減弱，易著床于輸卵管，造成宮內(nèi)宮外均妊娠。本研究中未發(fā)現(xiàn)異期妊娠的病例。同期HP是指同時(shí)排出兩個(gè)卵子分別受精，或卵子受精后分裂成兩個(gè)獨(dú)立的卵裂球，分別著床于宮內(nèi)和宮外。本組研究病例均屬于此類情況。

陰道B超及血HCG檢查對(duì)排除HP的診斷非常重要。有文獻(xiàn)［7］報(bào)道，超聲檢查在HP患者中的診斷率約為40%。本研究發(fā)現(xiàn)HP患者首次B超僅發(fā)現(xiàn)附件區(qū)異常回聲團(tuán)塊、血HCG偏高。HP的臨床表現(xiàn)兼有宮內(nèi)妊娠和EP的特征，早期癥狀不典型，大部分只表現(xiàn)為惡心、嘔吐等早孕反應(yīng);宮外孕破裂可出現(xiàn)腹痛、陰道流血等酷似先兆流產(chǎn)的表現(xiàn)。典型臨床表現(xiàn)通常具有以下四聯(lián)征:腹痛、附件包塊、腹膜刺激征及子宮增大。臨床對(duì)于停經(jīng)后有腹痛、陰道流血、尿HCG陽(yáng)性的患者，尤其是使用促排卵藥物及IVF-ET術(shù)后的患者應(yīng)特別注意HP的發(fā)生，盡可能做到早期診斷。B超在證實(shí)宮內(nèi)妊娠的同時(shí)不能只注意宮內(nèi)妊娠，還應(yīng)注意附件區(qū)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)合并有宮外妊娠的可能。一旦HP診斷明確，宜盡早手術(shù)治療，以避免腹腔大出血［8］。

與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比較，腹腔鏡在HP診斷和治療方面有不可替代的優(yōu)勢(shì)。然而既往有文獻(xiàn)［10］報(bào)道，CO2氣腹引起的腹腔內(nèi)壓力升高和CO2吸收入血導(dǎo)致的高碳酸血癥可對(duì)機(jī)體產(chǎn)生嚴(yán)重不良刺激，導(dǎo)致交感神經(jīng)—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，啟動(dòng)應(yīng)激反應(yīng)，誘發(fā)早期流產(chǎn)。且腹腔鏡手術(shù)中多采用靜脈麻醉，使用部分麻醉藥物在藥典上標(biāo)明了對(duì)早期妊娠有致畸作用。

HP目前國(guó)內(nèi)的治療方案主要為開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)等方法。開腹手術(shù)因容易對(duì)子宮造成牽拉和擠壓，導(dǎo)致流產(chǎn)的發(fā)生［9］。腹腔鏡是近年來(lái)發(fā)展較快、技術(shù)日益嫻熟的微創(chuàng)手術(shù)，但應(yīng)用于妊娠早期的安全性一直存有爭(zhēng)議。目前有越來(lái)越多的有關(guān)妊娠期腹腔鏡手術(shù)成功的報(bào)道。腹腔鏡在HP診治中的價(jià)值，無(wú)論在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)創(chuàng)口、患者術(shù)后恢復(fù)方面，都具有傳統(tǒng)開腹手術(shù)無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)。Bani Hani［11］提出，腹腔鏡手術(shù)對(duì)妊娠的各個(gè)時(shí)期來(lái)講都是一種安全的手術(shù)方式，但需建立在熟練的手術(shù)技能之上。黃艷萍等［12］認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)在HP孕早期治療EP病灶是安全可行的。HP患者術(shù)后妊娠成功率高，且新生兒外觀無(wú)異常，Apgar評(píng)分良好。認(rèn)為對(duì)HP患者，如條件允許，應(yīng)爭(zhēng)取在腹腔鏡下處理EP病灶，避免行清宮流產(chǎn)術(shù)。腹腔鏡手術(shù)對(duì)盆腹腔臟器干擾少、腹腔鏡的氣腹環(huán)境使手術(shù)空間增大、視野清晰，減少術(shù)中對(duì)子宮的機(jī)械刺激;子宮不需暴露于空氣中，盆腔內(nèi)環(huán)境受到的干擾小，比開腹手術(shù)更安全可行，減少了術(shù)后流產(chǎn)、感染、早產(chǎn)的發(fā)生。腹腔鏡手術(shù)對(duì)于不孕患者還能起到評(píng)估妊娠條件并為再次進(jìn)行胚胎移植消除不良影響因素的作用［13，14］，輔以肌注黃體酮，靜滴硫酸鎂等相應(yīng)止血、保胎支持治療，目前為止未發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)對(duì)宮內(nèi)妊娠有明顯影響。文獻(xiàn)［15，16］報(bào)道35%～54%的HP患者，其宮內(nèi)妊娠達(dá)足月。本研究發(fā)現(xiàn)，HP患者中胚胎移植者較多，患者多術(shù)中行雙側(cè)輸卵管切除，雖然增加不孕機(jī)率，但減少了再次宮外孕風(fēng)險(xiǎn)，為日后再次胚胎移植做好準(zhǔn)備。本研究22例足月妊娠分娩，2例繼續(xù)妊娠，取得了較好的臨床結(jié)局。另有報(bào)道［17，18］，HP中宮外孕未破裂者國(guó)外采用B超引導(dǎo)下用21號(hào)20 cm長(zhǎng)的腰穿針穿刺EP孕囊，注入10%氯化鉀溶液0.5～1 mL，負(fù)壓吸引孕囊，觀察EP胎心搏動(dòng)直至消失，常見并發(fā)癥是輸卵管破裂、輸卵管血腫、治療失敗。因國(guó)內(nèi)外研究病例數(shù)太少，故目前未將其應(yīng)用于HP的臨床治療。

我們體會(huì)，HP治療可依據(jù)EP的包塊大小、部位、是否破裂、妊娠天數(shù)、生命體征、是否需要繼續(xù)妊娠等情況采取個(gè)體化處理方式。如患者要求保留宮內(nèi)胎兒應(yīng)采取積極措施。特別是有不孕癥史、輔助生殖技術(shù)治療的婦女，胚胎移植時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制移植胚胎數(shù)目，移植液嚴(yán)格控制在10～15 mL，移植管放置深度控制在距宮底1 cm左右，盡可能減少移植過程中胚胎進(jìn)入輸卵管的機(jī)會(huì)，減少HP的發(fā)生。在宮內(nèi)妊娠時(shí)如有腹痛及腹腔內(nèi)出血征象，應(yīng)高度警惕EP的存在;當(dāng)出現(xiàn)EP征兆時(shí)，一定要注意是否同時(shí)有宮內(nèi)妊娠存在，不能隨意進(jìn)行診斷性刮宮，避免發(fā)生內(nèi)出血殃及胎兒及醫(yī)源性流產(chǎn)。HP一旦確診，無(wú)論有無(wú)破裂，應(yīng)立即行腹腔鏡手術(shù)，不提倡期待療法。在治療中，一方面，輔助生育技術(shù)所獲妊娠較為珍貴;另一方面，EP孕囊繼續(xù)生長(zhǎng)最終會(huì)造成輸卵管的破裂，即使是流產(chǎn)型的輸卵管妊娠，亦會(huì)導(dǎo)致出血性休克而危及患者生命。HP治療以安全、快速、徹底為原則。確診后應(yīng)立即找到EP病灶，輸卵管妊娠者宜實(shí)行根治性輸卵管切除或輸卵管開創(chuàng)病灶切除術(shù);卵巢妊娠者一般行卵巢部分切除術(shù)，并盡量保留黃體;宮角妊娠、宮頸妊娠和腹腔妊娠等應(yīng)考慮孕周大小、病情緩急和術(shù)中情況等因素選擇處理方法。術(shù)中操作應(yīng)輕柔，盡量減少對(duì)宮內(nèi)妊娠的影響，術(shù)后應(yīng)行病灶病理檢查。臨床醫(yī)師對(duì)HP患者若能及早發(fā)現(xiàn)，適當(dāng)處理，保胎治療維持宮內(nèi)妊娠的繼續(xù)發(fā)展，可獲得較好的妊娠結(jié)局。

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