乳腺癌外科治療的現狀和展望

廣西梧州市紅十字會醫院（543002）吳耀忠 黃超 董安慧 饒彬

乳腺癌是危害婦女生命和健康的惡性腫瘤之一，近年來，歐美發達國家的乳腺癌發病率持續上升，但是乳腺癌的死亡率逐年呈下降趨勢[1]，這歸結于乳腺癌的早期診斷及規范化、個體化綜合治療。我國乳腺癌診治總體水平落后于歐美國家，但乳腺癌患者亦逐年增多，促使我國對乳腺癌的綜合治療更加的重視，外科治療在乳腺癌綜合治療中占有重要角色，對乳腺癌的外科治療進展進行分析綜述，有利于提高該病的個體化、規范化、微創化和美容化治療。

隨著醫療科學技術的飛速發展，乳腺外科一百多年來在手術技術、病理學、生理學和生存質量等不同觀點的指導下，乳腺癌的手術方式得到了不斷變遷、演變，手術范圍由大變小。乳腺癌手術從Halsted“經典”根治術到今天，已經有109年的歷史，經歷了四個歷程：即19世紀末的Halsted根治術，20世紀50年代的擴大根治術，60年代的改良根治術，80年代的保乳手術。乳腺癌的最佳手術一直是爭論和研究的熱點。隨著醫學基礎研究的深入，前瞻性臨床試驗的開展和結果的陸續報道，不斷沖擊著乳腺外科及有關學科的發展；新理論、新觀念、新技術、使乳腺癌的外科治療向更科學、更合理的方向邁進。

全乳切除后不僅影響美觀，同時對患者的心理和生活質量產生重大的影響[2]。隨著人們對乳腺癌生物學特性的不斷認識以及對美觀和術后生活質量要求的不斷提高，以保乳手術為主的綜合治療已成為乳腺癌治療的主要模式，受到越來越多患者的青睞。

20世紀70年代的臨床試驗已經證實保乳手術聯合放療與全乳切除術具有相同的生存率[3]。1990年，在國際癌癥協會召開的早期乳腺治療討論會上，正式將保留乳房治療（breast conservation therapy, BCT）作為治療Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的一種適宜方法予以肯定[4]。BCT是以手術為主，放療為基礎輔以化療的綜合治療方法。時至今日，保乳手術綜合治療在全世界范圍內已成為早期乳腺癌的規范化治療手段。我國“十五”科技攻關課題“早期乳腺癌規范化保乳綜合治療的多中心研究”[5]，是我國首項乳腺癌保乳綜合治療的大樣本，前瞻性，多中心研究。該研究非隨機化，在適合保乳治療的病例中根據患者的選擇來分組，3年共完成保乳治療872例，切除乳房治療3589例，加上不符合保乳手術適應癥的病例，同期所有經手術治療的乳腺癌病例為9726例，占符合保乳手術適應癥乳腺癌病例的19.5%，占全部手術乳腺癌病例的9.0%；保乳治療組復發率為1.0%，遠處轉移發生率為1.3%，與全乳切除組相比差異無統計學意義（P>0.05）。但是保乳手術改善了美容效果，提高了生活質量，增強了患者的自信心，可作為早期乳腺癌患者的首選治療。

雖然目前越來越多患者選擇保乳手術，但保乳手術應嚴格掌握適應癥，中國乳腺外科醫生對保乳手術一直持謹慎態度，大多數中心選擇乳腺癌病灶單發、周圍型、直徑在2～4cm不等的患者。對病灶直徑>3cm的患者，先行3～4周期新輔助化療，腫瘤直徑縮小到3cm以內后行保乳手術。在選擇病例時應考慮下列條件：①瘤體大小與乳房比例適宜；②術中病理證實手術切緣無癌細胞殘留；③腫瘤邊緣距離乳頭>3cm；④腋窩淋巴結轉移可能性較小；⑤術后形體美容效果的評估；⑥患者強烈要求保乳，并具備接受全程治療及終生隨訪條件[6]。

隨著乳腺癌輔助治療的不斷發展，保乳手術的適應癥也有所擴大[7]。在重慶醫科大學第一附屬醫院普外科任國勝等學者的研究《進展期乳腺癌新輔助化療后保乳手術的臨床研究》發現，在該院2005年6月～2011年12月，110例經病理確診的進展期乳腺癌患者給予術前新輔助化療，2～4周期化療后腫瘤縮小至3cm以下者行保乳手術，無效者行改良根治術，研究中新輔助化療總有效率（ORR）為76.36%（84/110），臨床完全緩解（CR）為25.45%（28/110），其中病理完全緩解（PCR）6例（5.45%，6/110）,32例成功完成保乳手術，其余78例行改良根治術。32例隨訪12～60個月，中位時間28個月，無局部復發和遠處轉移，證明新輔助化療治療局部進展期乳腺癌獲得較高療效，能明顯縮小甚至消滅乳腺癌的原發腫瘤，可以擴大保乳手術的適應癥[8]。

保乳手術及乳房部分切除術主要有象限切除、腫瘤單純切除和腫瘤擴大切除術[3][9]。象限切除和腫瘤單純切除因切除過多組織及術后局部復發等問題現已很少在臨床上應用[10]。一般于乳房和腋窩各取一切口，根據腫瘤所在部位選擇弧形或者放射狀切口，腋下沿腋窩皺襞做長約6cm切口，若腫瘤位于乳腺尾部，可采用一切口。乳房原發灶切除范圍包括病灶及腫瘤周圍2cm的組織及腫瘤深部的胸大肌筋膜。對原發灶手術切除的標本進行上下內外基底切緣標記，術中送切緣快速冰凍檢查，切緣陽性者行再次擴大切除，二次切緣陽性者改行乳腺癌改良根治術。對于腫瘤至切緣的距離問題上，各家報道不一，1～3cm都有報道，切緣病理陰性。現今，大多數學者主張切除腫瘤周圍正常腺體2cm，研究表明，行局部擴大切除術時，切緣寬度2cm已足夠，無需進一步擴大切緣寬度，過大的切緣寬度可能會降低術后乳房美容效果。

保乳術后乳房形體美容效果是保乳成功與否的重要因素，在保乳術后乳房重建問題上引起大家的關注，尤其是在術中造成較大缺損或逾期美容效果不佳的時候。腫瘤整形外科“體積易位”技術用來彌補該項不足。體積易位技術是指在切除大部分乳腺組織的同時使用乳房固定技術，后者是在乳房包膜內重新分配剩余乳腺組織以此填補手術所致的缺損，因此避免了乳腺外觀的嚴重變形[11]。體積易位技術常與保乳手術后同期進行。其優勢在于允許切除較大體積的乳腺組織，因此可以保證足夠的腫瘤切緣又保存了乳房自然外觀和形狀[12]。

在首都醫科大學宣武醫院普外科康驊等學者的研究《乳房整形技術在乳腺癌保乳手術中的應用》發現，對保乳手術中應用缺損區周圍乳腺組織腺蒂瓣轉位法、局部皮瓣或者脂肪筋膜瓣轉移法、背闊肌肌瓣法等乳房整形技術的乳房整形技術保乳組和傳統手術保乳組進行比較發現，兩組患者術后并發癥、局部復發、遠處轉移、總體生存率和無病生存率均無統計學差異（P>0.05）。而乳房整形技術保乳組在主觀滿意率、乳房美容客觀評分上均優于傳統手術保乳組。早期乳腺癌患者應用乳房整形技術進行保乳手術治療，在安全性及美容性上都是一項值得推薦的技術[13]。

近年來，乳腺癌的診治正向著微創外科方向發展，因其具有達到甚至優于標準外科手術的優點，并且并發癥少，現正在國內外逐步展開。主要有乳腔鏡下微創手術和各種消融治療，包括射頻消融技術、高能聚焦超聲消融、冷凍消融、激光消融術等。目前乳腔鏡在國內外有資質的醫院常規開展，作為乳腺癌的新治療手段，顯示出廣闊的應用前景。中華醫學會也制定出了《乳腺疾病腔鏡手術技術操作指南》[14]，并向全國推廣。臨床實踐證明，乳腔鏡手術具有突出的美容效果和較高的安全性[15]。目前以及未來在國內相當長的一段時間內，乳腺癌的治療將出現幾種手術并存、治愈與生活質量兼顧的個體化綜合治療模式。隨著我國乳腺癌發病年輕化趨勢，早期乳腺癌比例的增加及早期診斷技術的發展，保乳手術將逐步替代改良根治術，成為首選術式，讓乳腺癌治療更加合理化、個體化。