B超監護下宮腔鏡下子宮肌瘤電切術術中止血方式對比

北京市紅星醫院（100076）郭巖松

北京復興醫院（100045）夏恩蘭△ 馬寧 郭艷

1976 年Neuwirth和Amin首次報道應用泌尿外科的前列腺電切鏡作宮腔鏡子宮肌瘤切除術，如今宮腔鏡切除黏膜下肌瘤和內突壁間肌瘤在婦科已發展為成熟的手術。與子宮切除和經腹剔除肌瘤相比，宮腔鏡切除黏膜下肌瘤具有許多優點，首先是此術不開腹，小的肌瘤可以在門診進行；其次是子宮無切口，極大地減少了日后剖宮產機率；最后是手術的預后較好。

子宮肌瘤是女性生殖系統最為常見的良性腫瘤,發生率達20%～50%[1],目前宮腔鏡治療子宮肌瘤，特別是黏膜下肌瘤的優點已經得到廣泛的認知，現將中心2012年1～10月期間122例TCRM手術術中止血治療效果，及術后隨訪報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 為中心2012年1～10月期間124例子宮肌瘤患者，平均年齡39.90±9.56歲，其中0型、I型子宮肌瘤72例，其中26例有生育需求，II型子宮肌瘤32例，8例有生育需求，多發黏膜下肌瘤及肌壁間肌瘤10例，6例有生育需求，宮頸肌瘤8例，1例有生育需求。

1.2 方法 設備采用Olympus公司持續灌流式電視宮腔鏡及雙極電切鏡，膨宮液為0.9%氯化鈉液，流速200～300ml/min。除肌瘤脫出宮頸外口患者，術前晚均放置宮頸擴張棒或入陰米索前列醇400ug，術前于手術室取出，麻醉采用靜脈麻醉，患者膀胱結石位，留置導尿管，膀胱充盈，B超探查肌瘤影像清晰，宮頸擴張至Hegar12～13號，膨宮壓力為100～120mmHg，置鏡后觀察肌瘤類型，與漿膜層關系，采用宮腔鏡電切肌瘤五步法切割，后觀察視野內出血點采用雙極電凝止血，如血管粗大雙極電凝效果不佳、短時間內出血洶涌至視野不清、患者有生育需求不宜破壞過多內膜者，采用Foley球囊壓迫止血，注入水量以宮頸口看不到活動出血為標準，另殘留肌瘤包膜組織較多、可選擇汽化電極，即止血有又清理宮腔功效，但應注意穿孔及破壞內膜問題。整個手術過程均有B超監護，即提示手術范圍深度，又能定位肌瘤位置，及球囊位置。

1.3 術后隨訪 術后4小時球囊放水一半，依出血情況一般6小時拔出，隨后予縮宮素肌注促進止血，本次對象范圍內只有1例出血較多，球囊維持至第二天拔出，無感染跡象只應用預防抗生素1天，有感染跡象的口服抗生素治療均好轉。常規觀察住院期間陰道出血情況，術后脫痂出血情況，及月經恢復后出血量。

1.4 效果評價 根據患者術中出血量多少，月經改善情況，評價止血方式的效果。

2 結果

2.1 ①平均年齡39.90±9.56歲，宮腔深度8.3±1.4cm（7～12cm）；②切除肌瘤最大直徑7.5cm，手術一次成功，手術出血量 28.84±36.01ml；③并發癥：術后有3例一過性發熱，均有貧血或多囊腎等原發疾病，對癥治療后好轉；④1例出血量超過300mml，經壓迫止血，促進子宮收縮，止血治療后好轉。

2.2 術中雙極電凝止血，球囊壓迫止血分成兩組進行統計學統計結果如下。

2.2.1 比較有無球囊組的出血量差異是否具有統計學意義 經過成組設計的t檢驗，t=2.618，P=0.010，P<0.05，差異具有統計學意義，可以認為有無球囊組組的出血量不同。

2.2.2 比較有無球囊組的肌瘤大小差異是否具有統計學意義 經過成組設計的t檢驗，t=2.306，P=0.024，P<0.05，差異具有統計學意義，可以認為有無球囊組的肌瘤大小不同。

2.2.3 比較單發和多發組有無放置球囊是否具有統計學意義 采用四格表卡方檢驗，χ2=0.087，P=0.830，P>0.05，差異無統計學意義，尚不能認為單發和多發組有無放置球囊差異具有統計學意義。

2.3 隨訪情況 住院期間陰道出血少于平素月經第一日水平。術后結痂出血少于月經量98.4%，術后月經減少0、I型宮頸患者100%、II型患者93.9%、多發肌瘤伴有肌壁間的81.8%，術后1月復查B超有殘留的為多發肌瘤伴有肌壁間的占總體的8%。

3 討論

宮腔鏡電切治療黏膜下子宮肌瘤具有創傷小、手術時間短、手術并發癥少的優點，是一種較為安全、有效的治療黏膜下子宮肌瘤的方法[2],術中雙極電凝止血，球囊壓迫止血依瞬間出血量情況，出血越多，則球囊壓迫止血行之有效，而對于微小的出血緩慢的，雙極電凝止血為好，而肌瘤越大，所占宮腔比例越大則球囊壓迫止血效果優于電凝止血，而對于單發肌瘤還是多發肌瘤在放置球囊方面無明顯統計學差異。兩種止血方式在術后脫痂出血沒有明顯優劣，都是行之有效的方式。宮腔鏡切除黏膜下肌瘤具有許多優點，如創口較小、縮短術后恢復時間、子宮無切口、減少日后剖宮產概率、手術預后較好[3][4]，子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤,為激素依賴性腫瘤[5]，目前宮腔鏡治療子宮肌瘤特別是黏膜下肌瘤已成為首選模式，與開腹手術比優勢明顯，那么選擇適宜病例，減少手術副損傷和并發癥，尤為關鍵，術中B超監護的必要性有目共睹，術后殘留患者聯合GnRH治療或二次手術治療。各種止血方式以患χ者情況而定，術后1個月患者癥狀改善明顯。宮腔鏡電切術治療子宮黏膜下肌瘤是安全、有效、可行的[6]，值得臨床推廣使用。