手法整復閉合穿針固定治療兒童踝上骨折療效分析

夏 瀚

（湖北省鐘祥市中醫院，湖北 鐘祥431900）

非藥物療法

手法整復閉合穿針固定治療兒童踝上骨折療效分析

夏 瀚

（湖北省鐘祥市中醫院，湖北 鐘祥431900）

兒童肱骨踝上骨折是指肱骨遠端內外踝上方的骨折。肱骨髁上部處于骨密度質與骨松質交界處，前有冠狀窩，后有鷹嘴窩，兩窩之間僅有一層極薄的松質骨片，骨質相對薄弱［1］。同時，該處是肱骨由圓柱解剖形態轉變為三棱狀的部位，其應力相對脆弱，故容易發生骨折。2009年以來，筆者用手法整復閉合穿針固定治療兒童踝上骨折80例療效顯著，報道如下。

1 臨床資料

男46例，女34例；年齡4～12歲，平均7.4歲；骨折1h～1d，平均8.8h；右側42例，左側38例；跌傷56例，交通事故12例，高處墜傷12例。

診斷標準：多見于兒童，多因手掌著地或肘部著地致傷。局部腫脹、壓痛、畸形和功能障礙，肘后三角關系正常。X線攝片確定可骨折類型和移位程度。

2 治療方法

2.1 復位及固定

術者站在患側，用手掌給予按摩15min左右，力度適當以有利于肘關節周圍軟組織松馳。第一助手手握患肢肱骨上1/3處，順勢向遠端牽拉。伸直型骨踝上骨折在牽引時要保持肘關節160°以利矯正，當兩助手牽引至相應位置時，術者首先進行矯正側方移位，目的是防止愈合后肘內翻畸形的發生。橈偏型在牽拉與反牽拉的情況下，術者一手推遠骨折端向內，一手擠近骨折端向外。尺偏型在牽引與反牽引的情況下，術者一手推遠折端向外，一手擠近折端向內，以矯正側方移位。前后移位，可在肘后推遠端向前，拉近端向后，但勿將遠端過度前推，以免骨膜剝離太廣泛而影響穩定。當側方移位矯正后再用兩手的拇指橫置于骨折的近折端前方向右施壓，其他四指于肘后提遠折端向前，同時用雙手虎口控制骨折端的側方移位，并令助手將肘關節屈曲。遠折端合并外旋者，可令牽臂的助手將前臂旋轉適當體位，再矯正前后移位。遠折端合并內旋者，令助手將患肢旋后方可矯正前后移位。完成后，牽拉屈肘，即可復位。屈曲型骨折，應在伸直位牽引，以利于骨折端的脫骨及矯正。隨后以雙手拇指壓遠折端向后，其余四指提近折端向前，即可復位。經C臂機透視，確認復位成功后，可令助力將骨折斷端固定，分別用兩枚1.5mm直徑克氏針自肱骨外踝和內上踝在冠狀面上和矢狀面上分別與肱骨干成角45度、10度左右向近端穿入，并穿透對側皮質1～2mm，交叉固定骨折端，在透視下糾正Baumann角，確定克氏針固定后，將針在皮外1cm處剪斷，針尾折彎90°后送入皮下或露于皮外，縫合或包扎針孔。穿針固定后將肘關節試行被動伸屈活動，確定固定良好后將患肢用石膏托固定于屈90°（尺偏型前臂旋前位，橈偏型旋后位）。石膏長度為腋下到掌指關節。

2.2 術后治療

伸直型應固定肘關節于屈曲90°～110°位、時間3周，屈曲型應固定肘關節于40°～60°位、時間2周，以后逐漸將肘關節屈曲至90°位置，時間2周。橈偏型骨折前臂應固定于旋后位，尺偏型前壁應固定于旋前位。

抬高患肢并嚴密觀察肢端血循，預防感染及消腫。術后當天即可進行患肢手指曲伸功能鍛煉，4天針孔換藥1次。待腫脹消退可去除石膏托進行肘關節功能鍛煉。術后第4周拆除石膏托，根據骨折愈合情況在術后4～6周拔除克氏針。

3 療效標準

參照Flynn臨床功能評定標準［2］。優：丟失攜帶角及丟失屈伸功能0°～5°。良：丟失攜帶角及丟失屈伸功能5°～10°。可：丟失攜帶角及丟失屈伸功能10°～15°。差：丟失攜帶角及丟失屈伸功能大于15°。

4 治療結果

平均4周除石膏托，5.2周拔出內固定克氏針，骨折全部愈合。優65例（81.25%），良8例（10.00%），可4例（5.00%），差3例（3.75%）。3例神經損傷均在4月內逐漸恢復。2例血循環障礙表現為橈動脈搏動減弱或消失，經骨折整復后橈動脈搏動恢復。

5 討 論

手法整復閉合穿針固定與傳統手法整復后夾板固定和切開復位內固定比較具有以下的優勢：①可視操作、復位準確。在C臂機透視下行閉合復位經皮克氏針內固定，復位及固定過程中均為可視操作，利于達到解剖復位的目的，能更好地糾正骨折的旋轉、重疊等各種移位，避免了因傳統手法反復復位造成的神經、血管性損傷以及局部軟組織損傷；同時降低骨筋膜間室綜合癥的發生。在可視情況下，運用手法整復冠狀面上的盡偏移位，石膏固定時屈肘不足，腫脹消退后骨折遠端的再移位［3］，即可徹底糾正尺偏、尺嵌內旋［4］，同時有利于術中調整Baumann角，復位過程中可判定肱骨踝上骨折后肘內翻畸形的程度。可以在C臂透視下糾正B角從而防止術后肘內翻畸形的發生，這一點傳統手法難以完成。②固定穩定、避免移位。經皮克氏針叉內固定比夾板固定更加穩定，更加安全，能有效控制骨折后肌群的張力所致的骨重疊，骨旋轉，可避免骨折再移位的發生機率。有利于骨病的形成，改善骨病在骨折處的力學分布，而且用1.5mm克氏針固定對骨骼的損傷極小，不會影響骨骼的正常生長。閉合復位經皮克氏針內固定的克氏針尾位置更為淺表（在皮下或皮外），易于拔出，可使患者免受二次手術之苦，同時手術時不切斷肱三頭肌，不打開關節囊，減少了廣泛剝離，因而減少了局部疤痕的粘連及攣縮，將有利于骨折愈合和日后的功能鍛煉和恢復。

［1］ 胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等．實用骨科學［M］第3版．北京：人民軍醫出版社，2005：421．

［2］ Flnn JC，Matthews JG，Benoit RL，Blind pinning of displaced supra-condylar fractures of the humerus in children：sixteen year’s experience with long-term follow-up［J］．J Bone Joint Surg)（Am），1974，56：263-272．

［3］ 郭躍明，王志遠，鄒勇根，等．肱骨髁上骨折并發肘內翻的再認識及手術時機的選擇［J］．中華小兒外科雜志，2004，25（5）：465-466．

［4］ 孔建中，史建靖，翁益民，等．Baumann角在兒童肱骨踝上骨折經皮固定術中的臨床應用［J］．中華小兒外科雜志，2005，26（5）：249-252．

R274.128.342

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1004-2814（2014）11-1039-02

2014-08-29