ICU呼吸機相關性肺炎原因分析及護理措施

蘭玲秀

（甘肅省張掖市人民醫院，甘肅 張掖734000）

呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是重癥監護病房（intensive care unit，ICU）中最常見的院內感染。國外報道VAP發生率9.0%～70.0%，病死率高達50.0%～69.0%［1］。國內報道VAP發生率43.1%，病死率51.6%［2］。我院5年來在ICU行機械通氣106例，發生VAP 51例（48.11%）。針對VAP發生原因，我們不斷改進護理干預措施，以預防VAP發生，總結如下。

1 臨床資料

共106例，均為我院2008年1月至2012年12月行機械通氣患者，發生VAP51例（48.11%）。男35例、女16例，年齡3～76歲、平均47歲，平均住院18.6天，平均機械通氣5天。

VAP診斷標準：機械通氣48h后或拔出氣管導管48h內有發熱38℃以上，WBC＞10.0×109/L，膿性痰，革蘭氏染色可見1種或多種細菌，X線胸片示肺部出現新的浸潤陰影，不能用其它原因解釋。氣管吸出物定量培養陽性，菌落計數大于103/mL。排除氣管插管（或切開）留置時間小于48h，行氣管插管（或切開）3天內死亡者。

2 原因分析

2.1 返流與誤吸

常用H2受體阻滯劑或抗酸劑以防應激性潰瘍的發生，導致胃液pH值上升，某些病原菌如G-桿菌等在胃內寄生。病原體通過誤吸或返流在氣道黏膜上皮細胞黏附。

鼻飼方式及吸痰方法不當，人工氣道時間長及留置胃管，過早拔出鼻飼管等，均易導致誤吸。體位不當造成誤吸與VAP發生有直接關系。

存在于胃腔內的定植菌逆向定植于口咽部，再經誤吸進入下呼吸道導致肺部的內源性感染。

2.2 二重感染

用抗菌藥物（尤其不恰當應用）可增加VAP發生。聯合應用抗生素改變了正常微生物寄生環境，導致菌群失調，最終導致耐藥菌株產生。聯合應用抗生素是VAP獨立危險因素。

2.3 應用激素

單因素分析提示使用激素是VAP易患因素，但多元回歸分析不是VAP獨立危險因素，與其它因素混雜起作用。

2.4 機械通氣時間

呼吸機使用時間大于3天者VAP發生率較高（66.7%），VAP組機械通氣時間明顯長于非VAP組（P＜O.05）。機械通氣時間延長是VAP發生和病死的主要原因，且隨機械通氣時間延長，病死率高達50%。約73%氣管導管中發現有細菌生物膜形成，是VAP發生和病情反復的重要原因之一。

3 護理措施

3.1 加強病室管理

每日病房通風，紫外線消毒2次，限制探視或進入人員戴鞋套、口罩、帽子，穿隔離衣，保持室溫20℃～22℃、濕度50%～60%。

3.2 加強氣道管理

合理氣道溫濕化護理：對吸入空氣進行加溫加濕。我院ICU使用加熱導線型濕化器，調節吸入管道氣體溫度保持在32℃～36℃，避免氣體在管道內形成冷凝水。每日口腔護理2次，常規口腔降維酮碘清潔，特殊情況根據口腔pH值選擇清潔液，如：pH＜7時用1%碳酸氫鈉。pH＞7時用2%硼酸水。pH中性用雙氧水。我院采取呼吸機管道、霧化器、氧氣濕化瓶由消毒供應中心集中消毒處理，每24h更換1次，并由預感科定期對管道進行細菌培養檢測。

3.3 及時有效的吸痰

吸痰前給予人工物理療法（如翻身、叩背、體位變換等）能使呼吸道分泌物松動、移至細支氣管、支氣管、氣管達到易于清除的作用。正確的吸痰方法為先吸氣道內分泌物，再吸口鼻部分泌物。吸痰嚴格無菌操作，動作輕柔，負壓適當，吸痰時間小于15s，吸痰前后均給予100%純氧2min，防止缺氧，吸痰要徹底。做好氣囊管理，每次氣囊放氣前充分吸清氣囊周圍分泌物，保持適當氣囊內壓（1.96kPa），對防止誤吸與VAP的發生非常重要（Rello等研究發現氣囊內壓＜20cmH2O是VAP發生高危因素）。肺部感染的危險性隨吸痰次數增加而增加，因此避免頻繁吸痰和無效吸痰。選擇密閉、型號適宜的吸痰管，一用一更換。因密閉式吸痰管比開放性吸痰發生VAP比率低。如遇分泌物黏稠，先霧化稀釋痰液。沖洗液及盛裝容器保持無菌并及時更換。肺部痰液不易吸出時可經纖支鏡引導下吸痰。加強醫護人員手衛生，遵照六步洗手法。床尾掛潔芙柔免洗手消毒凝膠，以便隨時進行手消毒處理。

3.4 充分聲門下分泌物引流（SSD）

氣管插管患者聲門下與氣管導管氣囊之間的間隔常有嚴重污染的積液存在，此區域形成“黏液湖”，為細菌儲存庫，積液被誤吸進入下呼吸道是VAP病原菌的重要來源。經X線檢查約56%氣管插管患者聲門下與氣囊之間的間隔有明顯積液存在，量為3～15mL。采用聲門下氣管導管定時或連續吸引分泌物，能解決原發內源性菌群所致VAP。SSD主要通過一個特制的氣管插管來完成，插管有一個額外的內腔，內口位于聲門下氣囊上，外口接吸引器，最后通過負壓吸引達到對聲門下分泌物引流的目的，SSD是預防VAP新的有效方法。

3.5 增強宿主的廓清機制

傳統清除氣道分泌物方法包括廓清技術（體位引流、胸部叩拍、咳嗽訓練等）、胸部理療、支氣管擴張劑及粘液促動劑應用等，是排除呼吸道分泌物的有效方法。每天能間斷脫機患者，脫機時協助作呼吸功能鍛煉，叩擊呼吸音減弱或消失肺部體表。使用物理排痰儀可有效地清除肺內分泌物，稀釋痰液。術后要采取適當的止痛措施，鼓勵患者深呼吸和咳嗽。

3.6 經常變動體位

用自動翻身床或特制的持續充放氣床墊進行持續體位變換治療。采取30°～45°半坐臥位能減少胃腸道返流及誤吸。與完全仰臥位治療者相比，采用半臥位VAP發生率可減少70%，且病死率有降低趨勢。機械通氣患者宜抬高床頭15°～30°，每隔1～2h左側臥位45°或右側臥位45°，翻身輔助拍背，促進排痰［3］，減少VAP的發生。

3.7 防誤吸和返流

采用半臥位，正確判斷拔管時機，正確的鼻飼方式及吸痰方法，避免嗆咳、嘔吐等情況的發生，減少使用鎮靜劑，均能有效防止誤吸和返流。采用30°～45°半臥位可防止胃液返流和口咽部定植細菌移位和誤吸發生，降低VAP發生危險性。

3.8 有創通氣與無創通氣切換時機

研究表明，建立有創人工氣道能有效引流痰液，保持氣道通暢，維持血氧飽和度在95%以上，避免缺氧。合理應用抗生素，在有創通氣6～7天時支氣管、肺部感染多可得到控制。表現為痰液量減少、粘度降低、痰色轉白、體溫下降、白細胞計數減少、胸片示支氣管、肺部感染影消退，這時肺部感染得到控制的階段稱為“肺部感染控制窗（PIC）”，出現PIC窗意味著患者主要矛盾集中在通氣功能不良，呼吸肌疲勞上，而感染及痰液引流等問題已退居次要，此時及時拔管改有創通氣為無創通氣既能解決通氣不良和呼吸肌疲勞等主要問題，又能預防人工氣道所致的下呼吸道感染和VAP。

3.9 提高機體抵抗力

腸內營養可明顯降低VAP的發生率。提倡早期腸內營養，刺激IgA和黏液分泌。觀察胃排空情況，監測胃液pH值，保持pH值在3.5以下。使用較小的鼻飼管或采取鼻空腸管24h泵控營養、應用全胃腸動力藥物、選擇性消化道脫污染控制細菌數量等是預防控制VAP的有效方法。對危重患者進行保護性隔離，置層流室。對免疫功能低下者也可采用“5T”法增強免疫力［4］。

4 討 論

積極消除危險因素，加強氣道管理，防止誤吸和返流，有效吸痰及充分的聲門下引流，合理臥位并經常變換體位，嚴格掌握脫機時間或采取無創機械通氣，同時加強營養、增強免疫力等能明顯減少VAP的發生。

［1］Crouch BS，Wunderink RG，Jones GB.Ventilatorassociated pneumonia due to psudonomas aerugisna［J］.Chest，1996，109（4）：1019-1029.

［2］陳鳴，府偉靈，陳依賜.呼吸機相關性肺炎的流行病學分析［J］.中華醫學感染學雜志，1998，8（4）：233.

［3］李海娟，周彥.ICU呼吸機相關肺炎的預防和護理對策［J］.中國醫藥指南，2012，10（4）：263-264.

［4］孫玲玲，呂元紅，段偉麗.“5T”方案綜合防治新生兒呼吸機相關肺炎的臨床探討［J］.淮海醫藥，2005，23（3）：184-185.