306例瓣膜置換術后患者華法林抗凝護理

王秋靜

0 引言

心臟瓣膜置換術是目前治療心臟瓣膜病變的主要方法之一。臨床上常用機械瓣和生物瓣這兩種人工瓣膜進行置換。而植入心臟的人工瓣膜與人體存在相異性，血液相溶性差，容易在人工瓣膜及其周圍形成血栓，對人體有很大的危害[1]。因此術后抗凝治療非常關鍵。華法林作為口服抗凝藥物是需要長期抗凝治療患者的最常用藥物[2]。華法林的藥效易受飲食習慣、年齡、體重、疾病、環境、遺傳因素等影響，而且在臨床用藥中患者依從性往往較差，易發生出血等并發癥。正確使用華法林及加強用藥期間的安全護理干預，在提高華法林抗凝治療的有效性和安全性上極為重要，本文通過回顧性分析2011年1月至2013年2月行瓣膜置換的306例患者口服華法林抗凝治療期間的護理干預，總結瓣膜置換術后患者華法林抗凝治療的護理要點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男165例，女141例。年齡36～67歲，平均(52.2±15.9)歲。手術種類：機械瓣置換術230例，生物瓣置換術76例。230例機械瓣中，二尖瓣置換45例，主動脈瓣置換40例，雙瓣置換70例，二尖瓣+三尖瓣成形56例，bentall術19例。76例生物瓣置換術中，二尖瓣置換28例，二尖瓣+三尖瓣成形21例，雙瓣置換18例，二尖瓣+冠狀動脈搭橋5例，主動脈置換+冠狀動脈搭橋4例。

1.2 方法

1.2.1 給藥方案 全部患者在術后36～48 h，觀察引流管無出血征象時開始口服華法林抗凝，氣管插管患者行腸內營養后開始用華法林。患者所使用的華法林為國產華法林，規格為2.5 mg，初始劑量在1～3 mg之間，固定在每晚8點服用。

1.2.2 INR調整范圍及抗凝期限 根據INR調整華法林劑量，根據瓣膜類型選擇INR范圍。對于機械瓣置換術后患者，主動脈瓣置換術INR范圍為1.8～2.2，雙瓣置換術及二尖瓣置換術INR范圍為2.0～2.5，三尖瓣置換術INR范圍為2.5～3.0，Bentall術INR范圍為1.8～2.2，需抗凝終身。對于生物瓣膜置換術后患者，INR范圍為1.8～2.2，至少抗凝3個月。對于植入瓣環的患者，INR值范圍為1.8～2.2，至少抗凝3個月。

1.2.3 華法林劑量調整方案 在華法林劑量調整時劑量增減不超過0.625 mg，用藥前測定基線INR值(在測基線INR值的同時，加抽一管2 mL的血—EDTA抗凝的紫頭管)，從用藥第3天(用藥3次后)開始，隔3 d測定1次INR值，直到達到目標值并穩定(連續2次INR值落在治療范圍)后，改為每周1次，穩定后每2周1次，穩定后改為1個月1次。并且用藥期間給予相應的用藥護理及健康教育。

2 結果

306例口服華法林患者住院期間，共有24例超出INR范圍，經過靜脈滴注維生素K1后，INR降至正常，其中12例有明顯的出血癥狀，其INR值都超過5，2例口腔黏膜出血，2例消化道出血，8例尿道出血，但均在停藥及治療后停止。

3 護理總結

3.1 采取血液標本要準確 采血過程中應注意：正確采取血標本，采血量要準確，一般抽血2～3 mL并將血液沿管壁緩緩注入試管，避免有CO2揮發，增高pH值，延長APTT、PT時間，加0.2 mL 的3.8%枸櫞酸鈉于試管中，充分搖勻，避免發生凝血，保證在30 min內送檢確保檢驗結果準確性，標本在室溫放置2 h以上時，可使APTT、PT時間延長。但是標本必須在室溫下運送，因低溫會損傷血小板、活化因子Ⅶ和因子Ⅺ，使PT、APTT結果縮短。

3.2 確保抗凝藥物劑量和時間準確 為了達到最佳的抗凝效果，華法林劑量是根據PT-INR值不斷調整的。因此，醫護人員在每次給藥前要充分了解患者情況，既要保證每位患者所需華法林抗凝劑量的準確性，又要保證藥物質量，避免有過期及變質的藥物，從而保證每位患者抗凝治療的順利進行。要保證患者每日按時服藥，以免漏服。

3.3 要及時對患者進行心理疏通 心臟瓣膜置換術后的患者存在不同程度的心理壓力。在進行出院教育時，除指導患者正確服藥、定期復診外。還應指導患者出院后要保持精神愉快、心情舒暢。對于部分患者出現的易激怒和逆反心理，應當給予充分的理解。盡量避免激怒患者的因素，多關心、尊重和親近患者，讓患者適當地發泄，這樣既加深對患者的了解，也有利于患者康復[3]。

3.4 不良反應的觀察及護理 華法林的不良反應包括出血、血栓、藥物過敏等不良反應。一般性出血包括皮膚瘀點、瘀斑、牙齦出血、鼻出血、血尿、黑便，嚴重出血包括腦出血、腹膜后出血，腸壁內出血可引起麻痹性腸梗阻，表現為腹脹、腹痛、便血及嘔血[4]。嚴密觀察有無出血的跡象，一旦發現出血跡象要立即報告醫生及時處理，出血量大者要靜脈注射維生素K對抗，同時做好輸注新鮮血液的搶救治療工作。但是要注意的是，維生素K1靜脈滴注過快，可發生類似過敏反應，最好稀釋或緩慢輸注。因此，靜滴速度宜慢,開始時10滴/min,觀察20 min未發生反應，再根據病情、年齡、藥物的性質，調節輸液的速度[5]。同時應注意關注患者有無血栓形成癥狀，如語言障礙、偏癱等腦栓塞及肢體動脈搏動消失、麻木、行走困難等肢體栓塞等癥狀，及時發現病情變化，延緩病情惡化。除此之外，華法林也有罕見的不良反應，通常出現在蛋白C和蛋白S缺乏的患者中，表現為急性血栓形成，包括皮膚壞死和肢體壞疽，華法林也會導致骨質疏松和血管鈣化，與其干擾骨蛋白的合成有關。

3.5 影響抗凝效果因素的處理 華法林為維生素K拮抗劑，菠菜、青菜、蕃茄、菜花、鮮豌豆等蔬菜含維生素K量較大，大量服用時可使凝血酶原時間減短。雖然以上食物富含維生素K，只要平衡飲食和飲食結構穩定，不偏食和禁食某種食物，定期有規律地測定凝血酶原時間，可以很好地調整抗凝藥劑量。同時，應告誡患者在服用華法林過程中，加用其他藥物時，應注意與華法林的相互作用，以免影響華法林的藥效。廣譜抗生素(如頭孢哌酮、頭孢唑林、氯霉素、紅霉素等)及患者長期服用液狀石蠟或考來烯胺等，能減少胃腸道對維生素K的吸收，因而，相對減少維生素K的還原物的生成，與華法林合用可以延長凝血酶原時間，使華法林的抗凝作用增強[6]。此外，我科常使用胺碘酮控制患者術后心房顫動，胺碘酮不僅可以抑制CYP2C9的活性，同時能降低華法林的清除率，從而增強華法林的抗凝作用[7]。因此，在使用這些藥物時，更需要密切觀察INR及全身情況，以防止出血及抗凝減弱。患者所處的疾病狀態也會影響華法林的代謝及藥效的發揮，腹瀉、嘔吐可影響藥物吸收，心功能衰竭或原發性肝臟疾病均可減少維生素 K 合成，同時降低華法林的代謝率，華法林的用量應減少。

3.6 出院指導 心臟瓣膜置換術的患者出院后往往需要終身抗凝治療[8]，由于地域醫療條件不一，患者文化素質差異，隨著時間推移逐漸淡化了抗凝自我保健意識，出院后遵醫囑進行抗凝治療及檢測復診執行力度受到影響，這種不遵醫囑行為的發生率可達到47.9%[9]，不僅增加了抗凝治療的并發癥，而且影響手術后的遠期效果。抗凝健康教育的院外延續越來越得到重視。首先，應教導患者出院后了解抗凝治療的重要性及所服用藥物的名稱、所服劑量及服藥時間，按醫囑堅持服藥，不得漏服及隨意停藥，從而可提高患者抗凝治療的連續性和依從性。應定時檢查PT，用藥開始時1次/d，連續5次后隔日1次。穩定維持藥量后2～4周1次，根據PT結果及時調整藥物用量。PT檢查要持續，復查時間不宜大于2個月。指導患者觀察有無出血及血栓形成或血栓。當發生血栓、嘔血、鮮血或柏油樣大便、牙齦出血、痰中帶血、紫癜、胸痛、骨盆痛、頭痛、眩暈、輕微創傷后，長時間出血或肝炎的任何癥狀 (尿色變深，皮膚瘙癢，黃疸，大便顏色變淺/陶土色)應立即停藥并與醫生聯系，及時就診，復查PT-INR，降低或者避免抗凝并發癥的發生。建立隨訪制度，制定隨訪登記本，其內容包括：姓名、診斷、入院出院時間、出院時INR值、出院時華法林用量、聯系電話、服藥依從情況、出血不良事件、復查的INR值、目前華法林用量、指導注意內容。

4 討論

手術成功是瓣膜性心臟病患者解除癥狀困擾、提高生活質量的第一步，心臟瓣膜置換術后的抗凝治療是保證患者健康的關鍵工作。華法林作為目前常用的抗凝藥物，其狹窄的抗凝治療指數范圍和抗凝不當所致的并發癥一直妨礙其臨床抗凝治療[10]。通過加強對我院306例瓣膜置換術后患者華法林抗凝的護理，使出血等不良反應的發生率控制在4%以下，但不能避免不良反應的發生。華法林劑量的個體化差異大是導致其不良反應發生的主要原因。影響華法林藥效的因素很多，如疾病的發病機制及嚴重程度，華法林的藥物相互作用，患者的年齡、性別、營養狀態、肝腎功能以及伴發疾病等[11]。目前，藥物基因組學研究表明，人體基因的差異也會影響華法林的臨床藥效，其中華法林的靶向酶：維生素K環氧化物還原酶復合物(VKORC)和代謝酶：細胞色素P450 2C9(CYP2C9)是主要的影響因子，在很大程度上影響著華法林的穩定劑量[12]。這不僅給臨床醫生的工作帶來更大的挑戰，也向護理人員提出了更高的要求[13]。采用藥物健康教育路徑的方式對患者實施健康教育，使宣教工作更規范化、更主動，提高了護士專業知識水平和工作能力，同時強化患者對抗凝知識的掌握，有效預防抗凝治療并發癥的發生，從而提高患者的生活質量及治療滿意度。

參考文獻：

[1] 盧珊，張清媛.心臟瓣膜置換術后服用華法林抗凝指導及健康教育[J].臨床醫學工程，2012,19(2):263-264.

[2] 胡大一，孫藝紅.華法林抗凝治療中國專家共識[J].中華內科雜志，2013,52(1):76-82.

[3] 馬俊珩，于鋒，葛衛紅.口服華法林患者的出院教育與用藥指導[J].醫學檢驗，2012,5(b)：99-101.

[4] 閆國偉，李靜.老年換瓣后華法林抗凝治療的護理[J].中國實用醫藥，2011,6(25)：209-210.

[5] 陳蘭貞.靜脈滴注維生素K1不良反應的觀察和護理[J].醫學理論與實踐，2007,20(1):109-110.

[6] 國家藥典委員會.中華人民共和國藥典臨床用藥須知:化學藥和生物制品[M].北京:人民衛生出版社，2005:375-376.

[7] 張海英，張斌，李玉珍.華法林的相互作用及安全使用[J].藥物不良反應雜志,2007,9(2):112-113.

[8] 莫小亮,蔣曉莉,鄭曉宇,等.左炔諾孕酮宮內緩釋系統用于治療心臟瓣膜置換術后抗凝藥物所致月經過多的療效觀察[J].實用醫學雜志,2013,29(2):294-295.

[9] 婁君，劉新鳳.心臟瓣膜置換患者院外抗凝治療不遵醫行為分析及教育對策[J].解放軍護理雜志，2004，21(1)：88-89.

[10]Jacobs L G.Warfarin pharmacology,clinical management,and evaluation of hemorrhagic risk for the elderly[J].Clin Geriatr Med,2006,22:17-32.

[11]Thomson BK,AacRae JM,Barnieh L,et al.Evaluation of an electronic warfarin nomogram for anticoagulation of hemodialysis patients[J].BMC Nephrology,2011,12:46.

[12]Daniel E,Howard L.Genetic and clinical factors relating to warfarin dosing[J].Trends in Pharmacological Sciences,2009,30(7):375-386.

[13]王斌，徐志云，葉小飛.華人心臟機械瓣膜置換術后華法林抗凝強度標準的系統評價[J].國際心血管病雜志，2010，37(6)：361-365.