一例不穩定心絞痛患者的藥學監護

賈建杰，杜曉明

0 引言

藥學監護(Pharmaceutical care，PC)是為患者直接提供與藥物治療相關的監護，其目的在于改善患者生存質量的既定結果，一般是通過臨床藥師參與臨床藥物治療來實現。目前關于藥學監護模式沒有具體的規范和要求，因此，有必要探討特定疾病群患者的監護模式。本文以1例冠心病不穩定心絞痛患者藥學監護為例，探討專科的藥學監護路徑，為改善患者預后及臨床治療提供幫助。

1 病例資料

患者，男，73歲，以“陣發性心前區疼痛10余年，加重1個月”為主訴入院。患者10余年前無確切誘因出現心前區疼痛，多發生于活動時及夜間，伴胸悶、出汗，無放散，無惡心、嘔吐，自行含服“硝酸異山梨酯片”1片，上述癥狀持續8～10 min后可緩解。上述病情平均1～2個月出現1次，未住院治療；1個月前，病情加重，心前區疼痛發作頻率增加。患者自覺病情加重，每次發作時間延長，舌下含服“硝酸異山梨酯片”癥狀不易緩解。為求進一步診治，經門診以“冠心病、不穩定心絞痛”收入院。門診心電圖提示：竇性心律，V4、V5、V6顯著ST段壓低，T波異常。查體：T 36.5 ℃，R 18次/min，P 80次/min，BP 150/80 mmHg。心臟彩超：心內結構未見異常，左室舒張功能減低，靜息狀態下左室整體收縮功能正常。外周動脈彩超結果回報：右側頸動脈硬化，狹窄30%～40%；左側頸動脈硬化，狹窄10%～30%。診斷：冠心病，不穩定心絞痛；心律失常，陣發性房顫；高血壓3級(極高危)；雙側頸動脈硬化；輕度貧血。

2 患者的治療方案

患者入院后給予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素聯合治療，防止血栓的形成，阻止病情向心肌梗死方向發展；給予硝酸異山梨酯泵入緩解疼痛；倍他樂克口服控制心率；氟伐他汀鈉、普羅布考調脂、抗動脈硬化；硝苯地平控釋片降壓；多糖鐵復合物口服糾正貧血等。入院第5日患者晨起后突發房顫伴快速心室率，自覺心悸、乏力，氣短。立即靜脈給予胺碘酮，轉律成功后改為口服繼續維持竇律。

3 制訂個體化的藥學監護服務內容

不穩定心絞痛是介于穩定心絞痛與急性心肌梗死之間的一組臨床綜合征，患者隨時可發生急性心肌梗死甚至猝死[1]。由于該病治療需要藥物較多，患者又伴隨多種疾病，做好藥物治療中相關的藥學監護有利于疾病的治療與恢復。臨床藥師通過與患者及家屬的交談詳細了解病史，結合醫生的治療方案，制訂該患者總的藥學監護點。

3.1 抗血小板、抗凝治療藥學監護 患者入院后選擇氯吡格雷、阿司匹林聯合低分子肝素抗血小板及抗凝血治療，從不同途徑防止血栓形成，同時也增加了出血風險[2]。藥學查房時告知患者應用抗凝藥有出血的風險，出血可發生在任何部位。要注意觀察是否有牙齦出血，尿液及糞便是否異常，皮膚是否有出血點等。該患者入院第2天，便潛血試驗陽性，考慮存在消化道的隱性失血，醫生給予質子泵抑制劑奧美拉唑，降低胃腸道出血的風險。但美國FDA根據多個臨床報告，于2009年1月發出警告，提示PPI可抑制氯吡格雷轉化為活性產物[3]，抵消其心血管保護作用。通過與醫師認真評估該患者用藥獲益與風險后，決定停用奧美拉唑，將阿司匹林改為鋁鎂匹林，并注意觀察病情變化，入院第5天便常規正常，便潛血陰性。在對不穩定心絞痛患者進行藥學監護時，應重視對整個藥物治療方案的全面評估。該患者通過停用奧美拉唑，防止降低氯吡格雷的療效，減少了藥物的相互作用，換用鋁鎂匹林可以減低阿司匹林對胃的不良刺激，顯著降低胃粘膜糜爛和出血的發生率。

3.2 他汀類調脂治療藥學監護 老年人是藥物不良反應發生的高危人群，在藥物選擇上盡量選擇相互作用少或代謝途徑受干擾較少的藥物。一些他汀類藥物，如辛伐他汀、阿托伐他汀等，主要通過細胞色素P4503A4代謝，與同樣經過此代謝途徑的藥物具有競爭性抑制作用，導致藥物的血藥濃度增高，增加藥物不良反應的發生[4]。氟伐他汀不經過此途徑，藥物不良反應顯著降低。此外，氟代他汀能夠穩定動脈粥樣硬化病變斑塊的穩定性，避免斑塊破裂而引起心絞痛。藥學查房時，臨床藥師發現患者拒絕服用此藥，原因是害怕不良反應的發生，并認為此藥對病情無治療作用，為此藥師告知患者不穩定心絞痛早期使用他汀類藥物，可以改善預后，降低終點事件。他汀類藥物不良反應主要是肝損傷和肌病，但該類調脂藥的不良反應發生幾率較低，如果轉氨酶升高不超過正常值上限的3倍，無需停藥，應加強監測，如果超過正常值上限的3倍建議停藥，停藥后轉氨酶可恢復正常，并可繼續使用該藥或換用另一種他汀治療，如果超過正常值上限的10倍應立即停藥，同時監測腎功能，防止出現橫紋肌溶解危及生命[5]。通過與患者及家屬的溝通，消除了患者對藥物治療的疑慮，增進持續治療的依從性，并交待患者膽固醇的合成呈現晝夜節律，夜間膽固醇合成增加，晚上服用此藥的降脂效果較好，所以建議睡前服用。通過藥學監護服務，轉變了患者對用藥認識的思維，對臨床治療取得較好效果及出院用藥的依從性具有積極的作用。

3.3 普羅布考合并胺碘酮藥學監護 該患者雙側頸動脈硬化，選擇普羅布考能延遲動脈粥樣硬化的發展。普羅布考作為一種降血脂兼抗氧化劑，通過降血脂、抗氧化和影響基因表達等多種途徑發揮抗動脈硬化作用，長期應用對動脈粥樣硬化有很好的干預作用。患者入院第5天晨起時，突發心悸、乏力、氣短，床旁心電圖提示：房顫伴快速心室率，T波異常。給予胺碘酮轉律治療后需繼續口服維持竇律，為避免QT間期延長，暫停用普羅布考。普羅布考的嚴重不良反應為可引起心電圖QT間期延長和嚴重室性心律失常。胺碘酮能夠有效改善心臟血液循環，具有一定的抗心絞痛作用，故比較適合冠心病引起的心律失常的治療。藥學查房時告知患者胺碘酮含碘，長期服用能夠影響患者甲狀腺功能，發現甲功異常應聯系醫生酌情減量或停藥，此外，本藥還可導致肺纖維化，應定期攝胸片，并加強隨訪。

3.4 出院帶藥藥學監護 出院帶藥是臨床藥師對患者進行藥學服務的最后環節，患者入院后，臨床藥師對患者進行了用藥教育評估，包括：年齡、文化程度、治療藥物品種、患者對治療的依從性以及對藥學服務的需求[6]。臨床藥師將所服用的全部藥品用法、劑量、注意事項加以指導，并交代出院后定期復診。

4 討論

心血管內科藥學監護服務除了根據臨床體征、實驗室檢查結果選擇適宜的藥物及準確的用法、用量外，還應對患者健康教育方面多做工作，幫助患者認識到控制危險因素可以降低心血管事件的發生率和死亡率。臨床藥師深入臨床，預防、發現和解決用藥問題，有意識地實施藥學監護，創建專科的臨床藥學路徑值得期待。

參考文獻：

[1] 中華醫學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.不穩定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志,2007,35(4):295-304.

[2] 張倩睿,韓勇,胡琪,等.1例急性冠脈綜合征患者的藥學監護[J].中國藥師,2012,15(6):870-872.

[3] Collet JP,Hulot JS,Pena A,et al.Cytochrome P4502C19 polymorphism in young patients treated with clopidogrel after myocardial infarction:a cohort study[J].Lancet,2009,373(9600):309-314.

[4] 韓強,呂冬梅,王來成,等.1例急性冠脈綜合征患者的藥學服務及用藥教育[J].中國藥師,2009,12(8):1119-1120.

[5] 王德端,景莉.不穩定型心絞痛治療的藥學監護體會[J].中國藥房,2009,20(5):394-396.

[6] 張萬新,趙波.藥學服務與患者教育[J].中國現代藥物應用,2010,4(19):240-241.