無反應性結核病的實驗室診斷

楊尚瑜，楊 梅，馮莎莎，王開正

(瀘州醫學院附屬醫院，四川瀘州646000)

結核病是危及人類健康的主要傳染病之一。隨著腫瘤化療、器官移植、艾滋病和免疫抑制劑使用致使免疫損害者增多，導致結核病尤其是無反應性結核病發病率增高。無反應性結核病即某些活動性結核免疫功能被抑制，結核涂片培養陽性但結核菌素實驗陰性的結核病，它是粟粒性結核病的一種特殊類型，病情危重，臨床表現不典型，病死率極高，極易誤診［1］。現將其實驗診斷綜述如下。

1 結核涂片和培養

無反應性結核病大多表現為嚴重的全身癥狀，因免疫被抑制而能直接排出結核桿菌，所以可用涂片和培養來檢查。涂片和培養找到抗酸桿菌是結核病最直接的證據，也是最經典的結核病檢查方法，具有操作簡單、特異度高、適用范圍廣等優點［2］，在結核病診療中應用最多。一般來說，結核桿菌最先入侵的器官是肺，無反應性結核病排出結核桿菌的通道是呼吸道，因此痰是涂片和培養最常用。資料顯示，連續3 d送檢3份漱口后咳出呼吸道深部的晨痰，可提高涂片和培養的檢出率［3］。痰的性狀也會影響檢出率，膿樣痰和黏液痰的陽性檢出率遠高于血痰和唾液［4］。痰涂片時涂片方法也較重要，劉慶福等［2］對1 089份初診為活動性肺結核患者的痰標本涂片進行觀察，發現痰模型涂片陽性率較目測痰涂片陽性率高，與結核培養的陽性率一致;陳忠秀等［5］發現，聚集沉淀涂片將直接涂片的敏感性從21%提高到41%。對無痰的免疫抑制結核患者，可用支氣管鏡檢取痰或肺泡灌洗液作為標本。George等［6］發現，支氣管鏡檢時取痰標本查抗酸桿菌的陽性檢出率比直接取痰標本的陽性率高。但大量研究顯示，涂片敏感性低，且抗酸染色受痰中細菌數量限制，一般至少1 mL痰液含大于5 000個結核桿菌方可得出陽性結果，且結核患者是間斷性排菌，可能造成涂片假陰性［7］。

傳統的結核培養法需時長，因結核分支桿菌18～20 h才分裂1次，長成肉眼可見的菌落需時長，有些陰性報告需時長達2個月之久。分枝桿菌生長指示管(MGIT)960系統培養結核與改良羅氏培養法相比陽性檢出時間可提前到9.6 d，縮短了12 d［8］;儀器BACT/ALERTD培養法陽性檢出時間平均8.7 d［9］。這兩種方法雖明顯縮短了培養時間，但報告時間也較長，一般不推薦使用。不過培養陽性率雖低，需時長，但其特異度為100%，并且能區分分枝桿菌的類型，還能用于結核桿菌的藥敏分析，指導臨床用藥。

2 聚合酶鏈式反應(PCR)

PCR靈敏度高、檢測時間短，既可檢測能著色的活菌，又能檢測DNA未降解的死菌，是一種較好的結核病診斷方法。因PCR檢測的是菌體本身，適用于以排菌為表現的無反應性結核病。傳統的PCR方法適用于定性或半定量檢測，實時熒光定量PCR(FQ-PCR)將實時熒光監測與普通PCR技術相結合，能夠對目標微生物進行實時定量檢測，已成功用于微生物(如結核桿菌)的快速定量檢測［10］。不過PCR靈敏度過高，易出現假陽性結果，因此在檢驗過程中需要嚴格控制PCR的操作細節和影響因素，盡量防止或減少假陽性的發生，以免誤診。

3 環介導恒溫擴增法(LAMP)

LAMP是近年來新興的一種用于分子診斷的核酸擴增技術，該技術在等溫(一般是60～65℃)下進行，肉眼觀察結果，不需要專業人員和高科技儀器。其檢測結核分枝桿菌陽性率較結核培養和涂片等方法高，用時短(1 h左右)，簡單、經濟［11］。國內學者對1 920例標本薈萃分析發現，LAMP檢測結核分枝桿菌的靈敏度為80%，特異度是96%。國外學者發現，LAMP法檢測結核最少僅需10個拷貝，可在0.5 h內完成，該法快速、簡單、敏感、特異和廉價，有望成為發展中國家結核病的診斷方法［12］。對于病情嚴重的無反應性結核病，有望將此法發展為床旁檢測結核的方法，并且還能推廣到基層醫院。

4 T細胞酶聯免疫斑點法(T-spot)

T-spot法是一種新型的結核檢測方法，于2010年被SFDA批準在中國使用。它不受免疫力和卡介苗接種因素的影響，靈敏度和特異度高。長期使用免疫抑制劑的系統性自身免疫病患者雖免疫系統紊亂，但不影響T-spot法對結核桿菌的檢出，并且優于結核菌素試驗。該技術在診斷免疫抑制患者隱匿性結核感染較PPD實驗及肺部CT具有更高的敏感性和特異性，可用于篩選免疫抑制患者中隱匿性結核感染［13］。雖然該技術能檢出含菌量小的結核患者，但需專業人員判讀被結核感染的T細胞，較適合于科研。

5 Xpert MTB/RIF

Xpert MTB/RIF是美國Cepheid開發的GeneX-pert全自動一體化熒光定量PCR儀專用的結核分枝桿菌檢測試劑盒，該方法特異度好，靈敏度高，可檢測出是否對利福平耐藥以及區分結核桿菌感染和非結核桿菌感染。WHO于2010年正式批準該法用于結核的診斷。Boehme等［14］研究發現，Xpert MTB/RIF法檢測結核的敏感性不受HIV感染的影響，Peter等［15］發現，采用 Xpert Mtb/RIF 法檢測尿液可以提高不能進行痰液檢查的嚴重免疫抑制HIV感染者結核病的診斷率。該方法可用于艾滋病合并結核的快速診斷［16］。Xpert MTB/RIF法可用于免疫抑制性結核的診斷，但費用較高，對結核病多發的發展中國家來說難以承擔。

6 影像學檢查

無反應性結核病臨床表現多樣，其影像學表現也不典型。近年發展起來的高分辨率CT在結核診斷中的作用已獲得肯定，尤其對表現不典型肺結核或需與肺炎、肺結核、肺癌等進行鑒別時［17］。研究顯示，當AIDS感染導致免疫力低下而引起肺結核時，CT可作為首選，能夠發現早期肺結核感染和潛伏期感染［18］。但影像學檢查多用于肺結核的診斷，肺外結核的影像學診斷較困難，加之無反應性結核患者病情重，過量檢查反而對病情恢復無益;且患者免疫力極度低下，接受胸片和CT等輻射性大的檢查可能更加抑制免疫，因此不推薦使用影像學檢查。

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