超聲引導(dǎo)腹膜后間隙置管灌洗引流治療重癥胰腺炎腹膜后膿腫29例體會

張令海，卜建華，袁慶忠

(1勝利油田中心醫(yī)院，山東東營257034;2萊州市婦幼保健院)

2007年3月～2013年12月，我院采用超聲引導(dǎo)腹膜后間隙穿刺置管引流及灌洗治療重癥急性胰腺炎(SAP)腹膜后膿腫患者29例 取得較好療效 。現(xiàn)報告如下。

臨床資料:本文SAP患者29例，男16例、女13例，年齡26～70歲、平均48歲;其中膽源性胰腺炎17例，酒精性胰腺炎7例，高脂血癥胰腺炎2例，外傷性胰腺炎3例。超聲檢查均顯示腹膜后膿腫并將結(jié)腸與腎臟分離。

治療方法:①穿刺置管:使用Philips HD11型彩色超聲診斷儀，探頭頻率3.5 MHz，配有穿刺引導(dǎo)器。術(shù)前備無菌PTC針、8～14F導(dǎo)管(單腔或雙腔)、擴張管、導(dǎo)絲及塑料套，查血常規(guī)和凝血指標(biāo)。患者左側(cè)或右側(cè)30～60°臥位，超聲常規(guī)經(jīng)側(cè)腰部和髂窩部掃查，確定腹膜后膿腫的范圍和位置。打開引導(dǎo)線，確認(rèn)穿刺路徑，以側(cè)腰部選擇穿刺點，經(jīng)腹膜后間隙側(cè)壁穿刺，穿刺引導(dǎo)線經(jīng)過結(jié)腸與腎臟的分離間隙進入腹膜后膿腫，避開肝、脾、腎、結(jié)腸等重要臟器。測量穿刺點至膿腫中心的距離，確定置管的長度，標(biāo)記穿刺點。消毒、鋪巾、局麻，于穿刺點皮膚切開，探頭用無菌塑料套包裹并安裝無菌引導(dǎo)器。超聲引導(dǎo)下穿刺進針時，囑患者屏氣，迅速進針至膿腫內(nèi)，拔出針芯，膿液流出后，立即按Seldinger經(jīng)皮插管法［1］分別插入導(dǎo)絲和導(dǎo)管;置管成功后留引流液化驗、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，將引流管固定于皮膚并接負(fù)壓引流袋。如為單腔導(dǎo)管，用同樣的方法穿刺置入第2條導(dǎo)管備沖洗用。②灌洗及引流治療:經(jīng)沖洗管持續(xù)滴入生理鹽水，每天總量2 000～4 000 mL，持續(xù)2～4周。膿液較稠引流管堵塞時，及時經(jīng)原引流管插入導(dǎo)絲，拔出原引流管，按Seldinger經(jīng)皮插管方法更換較粗的引流管(14F或以上)繼續(xù)引流。中毒癥狀、體征消失或引流液變稀薄后可停灌洗，繼續(xù)引流，經(jīng)CT、B超檢查證實膿腔消失后，拔除引流管。③非手術(shù)治療:禁飲食，胃腸減壓，補充水電解質(zhì)，使用抑制胃酸和胰腺分泌的藥物(如埃索美拉唑、生長抑素等)，應(yīng)用抗菌藥物控制感染，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后給予營養(yǎng)支持治療，以腸外營養(yǎng)為主［2］，最好置入鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)。

結(jié)果:29例患者均治愈，治療時間5～9個月。其中4例患者出現(xiàn)胰腺假性囊腫，2例患者囊腫直徑＜3.0 cm，未經(jīng)特殊治療自行閉合;2例患者囊腫直徑＞5.0 cm，經(jīng)手術(shù)治療痊愈。

討論:SAP腹膜后膿腫外科手術(shù)治療創(chuàng)傷大，會加劇內(nèi)環(huán)境的紊亂，增加腸道細(xì)菌的移位和外源性感染的機會，并且術(shù)后不易護理。本治療方法的優(yōu)點體現(xiàn)在:①穿刺置管安全簡便:腹膜后間隙是腹后壁的壁腹膜和腹橫肌筋膜之間的總稱，上達膈肌，下至盆腔，兩側(cè)與腹膜外脂肪相連續(xù)，其內(nèi)被腎前筋膜、腎后筋膜、腹橫肌筋膜分割為腎旁前、腎周、腎旁后間隙，這些間隙互相之間有交通。SAP腹膜后膿腫可將結(jié)腸與腎臟分離，為超聲引導(dǎo)經(jīng)腹膜后間隙側(cè)壁穿刺置管創(chuàng)造了條件。整個操作過程在超聲監(jiān)控下完成，避免了穿刺過程中重要臟器的損傷，保證了導(dǎo)管放入位置的準(zhǔn)確。本文均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥和不良反應(yīng)，且創(chuàng)傷較小，操作簡單、安全。②療效顯著:SAP腹膜后膿腫及時穿刺置管持續(xù)灌洗及引流是改善患者中毒癥狀、預(yù)防休克和各器官功能障礙綜合征(MODS)發(fā)生［3］的有效方法。本文患者經(jīng)持續(xù)灌洗及引流后感染中毒癥狀和體征3～7 d內(nèi)得到改善，29例患者均未出現(xiàn)感染性休克和MODS。

總之，超聲引導(dǎo)經(jīng)腹膜后間隙側(cè)壁穿刺置管引流治療SAP腹膜后膿腫微創(chuàng)、安全、有效，特別適用于年齡大、體質(zhì)差、病情較重的患者。但是，正常情況下結(jié)腸與腎臟緊貼在一起，影響超聲引導(dǎo)經(jīng)腹膜后間隙側(cè)壁穿刺的路徑，只有腹膜后膿腫夠大時將結(jié)腸與腎臟分離，才能具備超聲引導(dǎo)穿刺置管引流的條件，因此推遲了穿刺置管引流治療的時間。這也正是本方法的不足之處。

［1］袁治安，李建國，劉吉斌，等.臨床超聲影像學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:1255.

［2］張圣道.重癥急性胰腺炎診治原則草案匯［J］.中華外科雜志，2009，39(12):963-964.

［3］蔡小勇，盧榜裕，陸文奇.重癥急性胰腺炎的腹腔鏡治療、手術(shù)時機及手術(shù)方式探討［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2006，12(3):228-230.