輸尿管內支架管治療結核性輸尿管狹窄12例療效觀察

于 湧，許玲芬

(青海省人民醫院，西寧810001)

國外有相關文獻顯示，永久性內支架置入術有良好療效［1～3］，但目前國內對此報道較少。2008～2012年，我們對腎結核患者在抗結核治療前放置輸尿管內支架管(雙J管)后進行藥物治療，顯示該方法預防輸尿管狹窄以及保護腎功能的效果良好。現報告如下。

臨床資料:24例腎結核患者，男10例、女14例，年齡22～56歲。CT、靜脈尿路造影(IVU)提示單側腎臟結構異常，腎盞不同程度破壞、腎盂積水，而對側腎臟結構及功能正常。患者治療前檢查中尿液有不同程度紅、白細胞23例，血沉增快10例，尿液抗酸桿菌檢查陽性14例，IVU示患腎不顯影或顯影淺淡16例，膀胱鏡及逆行造影顯示患側輸尿管不同程度狹窄14例。

方法:24例隨機分為A、B兩組各12例。A組采用異煙肼+利福平+乙胺丁醇治療，療程1年，每3個月復查1次。B組在抗結核治療前由膀胱鏡下對患側置入輸尿管內支架管(雙J管)后進行以上藥物治療，3個月復查并予以更換內支架管，繼續留置3個月后拔除內支架管并繼續抗結核治療6個月。兩組抗結核治療1年后復查評價療效。復查內容包括:尿常規、血沉、尿液抗酸桿菌、雙腎CT以及IVU。采用SAS軟件包，率的比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

結果:治療1年后，兩組尿液抗酸桿菌陽檢測均陰性。A組尿常規異常3例，血沉異常1例，患腎不顯影或顯影淺淡9例，輸尿管狹窄6例;B組分別為1、0、2、2例。兩組以上檢查結果比較有統計學差異(P＜0.05)。A組患腎不顯影或顯影淺淡9例1年后復查僅1例顯示腎臟破壞程度基本同治療前，余8例腎臟破壞程度均有不同程度加重。其中手術4例，3例行患腎切除術，1例行輸尿管膀胱再植術。B組中患者腎盂積水較治療前有所改善，其中1例患者置入內支架后3個月因反復高熱再次入院，考慮腎盂積膿行患腎切除術;1例患者行腎盂輸尿管成形術。兩組患腎切除率有統計學差異(P＜0.05)。

討論:腎結核治療目的在于盡可能減少并發癥發生，降低手術率，爭取達到治愈。但是目前臨床工作中發現多數腎結核患者最終治療效果并不滿意，手術率尤其是患腎切除率較高，其原因可能有:①腎結核臨床癥狀多不典型，尤其是廣譜抗菌素的濫用可使一線醫師滿足于膀胱炎的診斷，無法去進一步了解病因，導致早期腎結核誤診、漏診，患者就醫時往往已處于結核中晚期，喪失最佳治愈時機;②早期腎結核影像學檢查無顯著特異性;③部分患者口服抗結核藥物治療一段時間后由于輸尿管閉鎖等原因可造成治愈假象導致患者過早停藥，引起腎臟進行性損害;④在長期使用抗結核藥物后可導致輸尿管增厚或纖維化，導致梗阻及積水進行性加重，最終使腎功能喪失。

國外有文獻報道對于確診的腎結核患者，如能順利置入內支架管后進行抗結核治療，可有效避免輸尿管繼發性狹窄發生率［4］。若有結核性輸尿管狹窄，可在輸尿管鏡下行球囊擴張術，解除腎積水、緩解腎積水，并置入內支架管［5］。本研究對明確診斷為腎結核患者抗結核治療前由患側置入內支架管，通過比較顯示出此方法可預防輸尿管繼發性狹窄、保護腎功能、提高治愈率以及降低手術率。單側腎結核出現腎積水并不一定為腎自截，有可能因為結核桿菌對輸尿管的粘膜的侵犯造成管壁水腫、結核炎性分泌物排泄不暢所致。有文獻報道鏈霉素也可使輸尿管管壁纖維化，加重腎積水進程［6］。B組中1例置入內支架后出現高熱，考慮腎盂內干酪樣分泌物無法排出并繼發泌尿系感染，引起膿腎，最終切除患腎。

本研究顯示，在抗結核治療同時留置內支架保證輸尿管通暢可顯著提高抗結核療效、預防輸尿管繼發性狹窄以及有效降低腎損害、減輕腎盂壓力［7］、減少患腎切除率。對于晚期腎結核并已繼發輸尿管狹窄、腎盂積水嚴重患者，由于內支架管無法置入，可采用腎穿刺造瘺術暫保護腎功能，待炎癥消退腎功能恢復后，擇期膀胱鏡下行內支架管置入術。

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