張燕萍教授治療支氣管擴張經驗總結

焦秋粉 樊茂蓉 張燕萍

(1 中國中醫科學院2011級碩士研究生，北京，100700； 2 中國中醫科學院西苑醫院肺病科，北京，100091)

臨證體會

張燕萍教授治療支氣管擴張經驗總結

焦秋粉1樊茂蓉2張燕萍2

(1 中國中醫科學院2011級碩士研究生，北京，100700； 2 中國中醫科學院西苑醫院肺病科，北京，100091)

支氣管擴張癥是一種常見的慢性呼吸道疾病，是各種原因引起的支氣管樹的病理性、永久性擴張，導致反復化膿性感染的氣道慢性炎癥，其患者人數隨著年齡增加而逐漸上升。張燕萍教授是中國中醫科學院西苑醫院呼吸科學術帶頭人，從事肺系病證臨床研究30余年，擅長中醫防治肺系疾病以及臨床疑難雜癥的中醫辨治，尤其對支氣管擴張證治別具一格，療效卓著。

支氣管擴張；經驗總結；名老中醫；張燕萍

支氣管擴張癥是一種常見的慢性呼吸道疾病，是各種原因引起的支氣管樹的病理性、永久性擴張，導致反復化膿性感染的氣道慢性炎癥[1]。其患者人數隨著年齡增加而逐漸上升[2]。張燕萍教授是中國中醫科學院西苑醫院呼吸科學術帶頭人，從事肺系病證臨床研究30余年，擅長中醫防治支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張、肺間質纖維化等肺系疾病以及臨床疑難雜癥的中醫辨治。臨床經驗豐富，其對支氣管擴張證治別具一格，療效卓著。筆者侍診于側，頗受教益。茲將其臨床經驗總結介紹如下。

1 病因病機

支氣管擴張是常見的慢性呼吸系統疾病，是支氣管及其周圍肺組織的慢性炎癥損壞管壁，導致支氣管的擴張和變形，臨床上以慢性咳嗽、咳大量膿痰和反復咳血為特點。按其發病的不同程度與階段，可歸入中醫學“肺癰”范疇。主要病因為感受風熱、痰熱素盛、飲食不節及勞累過度、正氣虛弱等。張教授認為支氣管擴張和肺癰雖有相通之處，但并不能完全等同。支氣管擴張的主要病機為邪盛正傷，肺氣壅盛，宣降失常而致痰、熱、瘀、毒停留，故治療上應扶正祛邪，消、托、補三法并用，權衡病機淺深層次變化，開郁清肺，或宣肺行氣，或瀉肺決壅，因勢利導，祛痰、解毒、化瘀、排膿，使邪有出路。清熱化痰、解毒消癰、活血止血、健脾祛濕、補益肺腎、益氣養陰等法皆可依臨床酌情用之。

2 治療方法

2.1 權衡病機層次淺深，通利肺道 張教授認為支氣管擴張病機的關鍵為肺氣壅盛、宣降失常，氣機怫利，痰熱瘀毒停留，復又阻氣之宣降，久之耗傷正氣，邪盛正傷。而肺之氣機失常層次有深淺之分，如微熱氣郁、熱盛氣逆及肺氣壅脹，治療時常關注肺之氣機，開郁清肺、宣肺行氣或瀉肺決壅、通利氣道。在臨證時，張教授善于運用經方化裁，輕者選用千金葦莖湯、桔梗湯治之，重者則選葶藶大棗瀉肺湯。《金匱》曰：“咳而胸滿，振寒，脈數，咽干，不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰，桔梗湯主之。”由此可知桔梗湯之所主者，為肺癰之初成。時出濁唾腥臭，必久而久之，方吐膿如米粥。張教授指出桔梗為仲景治療肺癰主藥，味苦、辛，性微溫，入肺經。能開提肺氣，宣肺祛痰；從治療肺癰的桔梗湯和以排膿為名的排膿散、排膿湯來看，桔梗可治療痰如膿腥臭，具有排膿作用。桔梗和甘草合用可宣肺行氣，調暢氣機，祛痰排膿。《金匱》曰：“肺癰喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之。”又曰：“肺癰，胸滿脹，一身面目浮腫，鼻塞，清涕出，不聞香臭酸辛，咳逆上氣，喘鳴迫塞者，葶藶大棗瀉肺湯主之。”葶藶子為十字花科植物獨行菜、北美獨行菜或播娘蒿的種子，既治咳喘，又治胸腹脹滿，還治面目水腫。《淮南子》云：“葶藶愈脹，脹者，壅極不通之謂。”肺臟壅阻不通而腐，腐久乃吐膿，張教授以藥測方，反推之，知葶藶大棗瀉肺湯非瀉肺，實瀉肺中壅脹，瀉肺決壅，通利氣道，病勢較之桔梗湯更進一步。《金匱要略·肺瘺肺癰咳嗽上氣病脈證治篇》：“千金葦莖湯治咳有微熱，煩滿，胸中甲錯，是為肺癰。”煩滿，讀如煩懣。煩懣者，肺中微熱之初生，為尚未灼爍肺津為腥臭之濁唾時。故認為葦莖湯所主之候，還在桔梗湯之前。而千金葦莖湯在臨床上也常被應用治療支氣管擴張癥的治療[3-4]。由是觀之，葦莖湯最先而輕，桔梗湯為中，葶藶大棗瀉肺湯最后而重。張教授臨證時常根據患者病情輕重層次之分，擇而治之。

2.2 因勢利導，使邪有出路 因勢利導是根據事物發展的趨勢，順應并向有利于實現目的的方向加以引導和推動。《史記·孫子吳起列傳》：“善戰者，因其勢而利導之。”流行于現代西方的順勢療法[5]與中醫常說的“因勢利導”治療思想有異曲同工之妙。張教授認為支氣管擴張患者的病邪要點為痰、熱、瘀，祛之需根據病邪所在部位、病勢趨向等，因勢利導，使邪有出路。病邪未成之時，斂氣收固，減少痰液分泌；邪成則涌吐痰涎、清肺降氣，使邪有出路。《素問·陰陽應象大論》曰：“其高者，因而越之”。根據邪氣性質和所在病位擬定治則[6]，病邪在上，涌吐祛邪。“時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者”，治以桔梗湯開提肺氣，驅邪上越，祛痰解毒排膿，藥后“吐膿血”，膿盡腐去則新生矣。用桔梗，吐法也，因勢利導之意。患者支氣管擴張并咳血時，亦需因勢利導，及時咳出口中鮮血及血塊，防止血液及血塊堵塞氣道而窒息。《素問·至真要大論》曰：“高者抑之”。病勢向上，助體降抑。病勢上逆，助機體陰陽氣血復歸其常，升降之機協調。支氣管擴張者，常可見于酒客煙徒，其大便秘結者，最易生肺熱。《內經》以肺與大腸相表里，燥氣在下，循經上傳，病勢向上，則肺臟必受其熏灼，非用釜底抽薪之法，不足以清上炎也。《經方實驗錄·肺癰其一》云：“總不使其大便秘結，則肺熱有下行之路。”張教授常選用大黃、芒硝、麻子仁等，使肺熱移下行之。《素問·至真要大論》曰：“散者收之”。病勢向外，助體收固。當病變趨勢向外，機體本能抗病，產生收斂之勢，治應順勢而用收固之法。受大環內酯類(紅霉素)抗炎癥、減少支氣管腺體分泌作用治療支擴的啟發，在臨證時，張教授常應用一些具有燥濕化痰作用或性味收澀的中藥如半夏、白及、五味子等，考慮這類藥物可能減少腺體分泌而發揮療效，故嘗試運用于支氣管擴張緩解期的治療，取得了不錯的效果。因此，在干性支擴或痰量較少的緩解期適當給予具收斂作用的中藥，可能具有一定的價值[7]。

2.3 消、托、補三法并用 癰者，陽證，疽者，陰證。癰，不僅指肢體頭面所發生的，也包括內臟之癰。邪客于經絡之中而致血澀不通，衛氣歸之不得復還，邪入里化熱，氣血并而化熱，熱壅血瘀，血敗肉腐，化為癰膿。明代陳實功《外科正宗·肺癰論》將肺癰分為初起、已成、潰后三個階段，在治療上提出：初起治以解散風邪，或實表清肺；繼則滋養肺陰，或降火益陰；膿成則平肺排膿；潰后則以補肺健脾為主。后世醫家以此為基礎，將肺癰分為初起、成癰期、潰膿期及恢復期，并予以相應治法。張教授在臨床上觀察到支氣管擴張患者發現自身病情并就醫確診病情，需要一定的時間，而確診支氣管擴張的時期則以肺癰潰膿期及恢復期多見。此兩期為痰熱與瘀血壅阻肺絡，血敗肉腐，化為癰膿，肺損絡傷；邪去正虛，陰傷氣耗，兼余毒不清，痰熱毒瘀盤踞之期。張教授借鑒中醫外科治療瘡瘍的方法治療支氣管擴張患者，實表清肺、化痰解毒、通瘀散結、消癰排膿、益氣養陰、清養補肺等，消、托、補三法并用，扶正祛邪。在感染-炎癥-酶的作用造成支氣管擴張發病的理論中[8]，對支氣管擴張急性期及好轉期A1-AT的血清水平的觀察，發現急性期明顯高于緩解期，在病情緩解時其水平相應下降，但與正常組比較仍較高，差異有統計學意義。進一步說明慢性炎癥對支氣管的破壞持續存在，是發生支氣管擴張及其相關癥狀的一個主要原因。故張教授在治療支氣管擴張患者時，在其急性期及緩解期都注重清肺解毒消癰(即“消”法)，以減少氣道分泌物存在及其對支氣管的持續破壞，延緩支氣管擴張患者病情的進展。喻昌曰：“肺癰毒結有形之血，血結者宜驟攻。”痰熱壅肺，痰瘀熱毒互結而胸脅脹滿、呼吸急促者，張教授常在千金葦莖湯基礎上，予大劑清肺消癰之品，如桔梗、瓜蔞、魚腥草、金蕎麥等藥，以求癰腫消散。金蕎麥過去在臨床上應用不多，現多用于治療肺膿瘍、支氣管擴張患者，臨證時常用大劑量金蕎麥常配合魚腥草，治療肺癰咳吐膿血及肺熱咳嗽，痰黃而稠等，二者均為治療肺癰之要藥。另外張教授常在清肺化痰的基礎上加用一味蒲公英。蒲公英被認為是治療乳癰的要藥，近年來亦應用于消化系統疾病，如十二指腸炎、闌尾炎、病毒性肝炎、胰腺炎等，張教授選用此藥，認為其清熱解毒，消癰散結之功甚著，而苦寒敗胃之弊較之黃連、梔子等則甚少，同時又可清肺化痰，養陰涼血，一藥多用，集消、托、補三法于一身。正如《隨息居飲食譜》所說：“(蒲公英)清肺，利嗽化痰，散結消癰，養陰涼血，舒筋固齒，通乳益精”。蒲公英根脂溶性成分對金黃色葡萄球菌、大腸埃希氏菌株、枯草芽孢桿菌株和白假絲酵母菌株4株實驗菌株均有明顯的抑菌作用，尤其是對金黃色葡萄球菌的抑制能力更強[9]。托法，即采用外科瘡瘍的托毒排膿法，促使病灶的膿性痰液清除[10]，發散藥及活血化瘀藥結合起來，化瘀排膿祛毒；常予小劑量發散藥如炙麻黃、金銀花等疏風透邪；予活血藥如當歸、丹參、紅景天等化瘀排膿。而補法則以補為透，清養補肺、益氣養陰，兼清余邪。張教授常選用黃芪、紅景天、玄參、生地黃、麥冬等藥益氣養陰、清養補肺。黃芪可托毒排膿生肌，并可補肺氣，益衛氣以扶正祛邪；紅景天具有益氣活血、通脈平喘的功效，《中藥大辭典》亦記載：“紅景天“性寒，味甘澀，活血止血、清肺止咳，治咳血，咳血，肺炎咳嗽。”應用于支氣管擴張伴咳血，久病致瘀合并感染者，可起到益氣、止血、清肺、活血一藥四效之功用。

3 典型病例

某，男，57歲，2012年11月27日初診。患者支擴病史40余年，幼年時患肺炎失治，少年時發現“支擴”，其后每于受涼后反復發作。2012年初于當地醫院行CT肺平掃，示雙肺中下肺多量囊狀擴張，未予系統治療。刻診：咳嗽頻繁，氣急，咳大量淡黃色濃稠痰，每日約500 mL，較易咳出，自覺痰有腥味；口干咽燥，納少，眠可，易疲倦，大便稍稀，小便調；舌紅，苔黃膩，脈滑。查體：聽診雙下肺可聞及濕性啰音，雙手杵狀指，口唇輕度發紺。西醫診斷：支氣管擴張并感染。中醫診斷：肺癰；中醫辨證：痰熱壅肺，肺脾兩虛。治則治法：清肺化痰，益氣止咳。以千金葦莖湯和二陳湯為基礎加味治療。具體處方如下：葦莖45 g、冬瓜子15 g、桃仁10 g、麩炒薏苡仁30 g、桔梗10 g、紫菀15 g、款冬花15 g、前胡15 g、陳皮10 g、法半夏9 g、茯苓30 g、生甘草10 g、生黃芪20 g、紅景天30 g、紅曲6 g、魚腥草30 g，共7劑，水煎服，日1劑。二診：患者復診，訴咳嗽明顯好轉，痰量明顯減少，減至每日約200 mL，色淡黃，易出；乏力改善，納仍少，眠可，二便調。舌紅，苔黃膩，脈滑。上方去紫菀、款冬花、前胡，加焦三仙各10 g、炒白術15 g、金蕎麥30 g、浙貝母15 g，繼服14劑。三診：服上方后，患者訴神清氣爽，基本不咳嗽，咳痰明顯減少，每日咳約十余口淡黃痰，納食改善，舌淡紅，苔略黃微膩，脈滑。囑其繼服本方7劑，以資鞏固。

按：患者幼年肺炎失治，長期咳嗽，咳大量淡黃色濃稠痰，易反復發作，舌質紅，苔黃膩，脈弦滑，張教授認為此乃痰熱壅肺，肺脾兩虛之證，痰熱壅肺，肺氣郁閉，肺絡不和則咳嗽頻繁，氣急；脾為生痰之源，肺為貯痰之器，肺脾氣虛，痰濁內停，則見食欲不振，咳吐濁痰，大便偏稀；咳淡黃色濃稠痰，自覺喉中有腥味，此為痰濁郁熱，郁蒸成癰；內熱壅盛，津液耗傷，則見口干咽燥；苔黃膩，脈滑數亦為痰熱內盛之征象。故先后以葦莖、冬瓜子、薏苡仁、魚腥草、金蕎麥等清肺化痰；予桃仁、紅曲、紅景天等活血化瘀消癰；予桔梗、甘草等宣肺祛痰，因勢利導，涌吐祛邪；予紫菀、款冬花、前胡等止咳化痰；予法半夏燥濕化痰；予茯苓、陳皮、炒白術、焦三仙等補肺健脾益氣。消、托、補三法并用，共奏清肺化痰消癰、益氣補肺養血之功。

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[10]呂萍.內托法治療支氣管擴張21例臨床觀察[J].浙江中醫雜志，2008，43(12)：696.

(2013-09-14收稿 責任編輯：曹柏)

Summary of Professor Zhang Yanping’s Experience in Treating Bronchiectasis

Jiao Qiufen1， Fan Maorong2， Zang Yanping2

(XiyuanHospital，ChinaAcademyofChineseMedicalSciences，Beijing100700，China)

Bronchiectasis is a common chronic respiratory disease， caused by various reasons leading to pathological and permanent expansion of bronchial tree， resulting in recurrent pyogenic infections chronic airway inflammation.Its number of patients increased gradually as the growth of ages.Professor Zhang Yanping is the academic leader in Respiratory Department of China Xiyuan Hospital who has engaged in clinical research of pulmonary syndrome for over 30 years， specializing in traditional Chinese medicine preventing and treating lung diseases as well as clinically incurable diseases.Her clinical experience in treating bronchiectasis is rich and has unique and remarkable efficacy.

Bronchiectasis; Summary of Experience; Famous Veteran Doctors of TCM; @ Zhang Yanping

R249.2;R562.2+2

B

10.3969/j.issn.1673-7202.2014.05.017