指推法治療急性期肩周炎的臨床分析

葉 斌 鐘 涔

(1 復旦大學附屬華山醫院永和分院，上海，200436； 2 上海市第一人民醫院，上海，200080)

指推法治療急性期肩周炎的臨床分析

葉 斌1鐘 涔2

(1 復旦大學附屬華山醫院永和分院，上海，200436； 2 上海市第一人民醫院，上海，200080)

目的：肩關節周圍炎是臨床上一種常見疾病。指推法遵循“以痛為腧、不痛用力”的原則，能夠減輕患者在治療過程中的疼痛感。本研究通過與中藥熱敷配合紅外線照射的療法對照，觀察指推法治療急性期肩周炎的臨床療效。方法：將70例急性期肩周炎患者隨機分為指推法治療組及熱敷對照組，治療前后分別進行視覺疼痛評分及肩關節功能評分，對比兩者間差異。結果：兩組患者治療后均取得一定的療效，指推法對于急性期肩周炎疼痛的緩解及癥狀的改善都明顯優于熱敷對照組。結論：早期干預肩周炎患者可取得良好的治療效果，指推法治療急性期肩周炎患者疼痛感輕，療效更為顯著。

指推法；肩關節周圍炎；急性期

肩關節周圍炎多發于50歲以上中老年人[1]，女性患者多見，其急性期主要表現為肩關節疼痛。傳統的保守療法包括推拿、針灸、熱敷以及制動等，對于急性期肩周炎的治療，如果治療不當，往往因為局部炎性反應引起劇烈的疼痛感，或者使局部粘連加重，導致部分患者錯過了最佳治療時間，延長了病程。《靈樞》有云“以痛為腧”，是治療以疼痛為主要表現的經筋病的原則，在長期的臨床實踐中，推拿從業者總結出“以痛為腧、不痛用力”的治療方法，依循這一原則，運用指推法治療急性期肩周炎可大幅減輕患者治療過程中的疼痛感，提高患者的依從性。我們將70例急性期肩周炎患者隨機分組，采用指推法治療作為治療組，用中藥熱敷配合紅外線照射作為對照組進行比較，現將觀察結果報道如下。

1 臨床資料

全部病例來自閘北區中醫醫院和華山醫院永和分院門診，總共70例，其中男性31例，女性39例，病程最長3周，最短2 d，年齡最大65歲，最小41歲，均無外傷史，排除腫瘤、結核、骨折等疾病，全部病例符合肩周炎急性期的診斷標準。隨機分為治療組、對照組各35例。

2 病例選擇

2.1 診斷標準 參照上海市衛生局編寫，2003年12月第二版《上海市中醫病癥診療常規》關于肩周炎的現代醫學分型(急性期)擬定：1)肩部疼痛明顯；2)夜間疼痛劇烈；3)主動活動受限。

2.2 中醫分型 參照上海市衛生局編寫，2003年12月第二版《上海市中醫病癥診療常規》關于肩周炎的中醫分型擬定：1)風寒濕痹：肩部竄痛，遇風寒痛增，得溫痛緩，畏風惡寒，或肩部有沉重感。舌淡，舌苔薄白或膩，脈弦滑或弦緊；2)氣血瘀滯：肩部腫脹，以夜間為甚，按之疼痛加重。舌暗或有瘀斑，舌苔白或薄黃，脈弦或細澀；3)氣血虧虛：肩部酸痛，勞累后疼痛加重，伴頭暈目眩，氣短懶言，心悸失眠，四肢乏力。舌淡，舌苔少或白，脈細弱或沉。

2.3 納入標準 1)符合上述診斷標準者；2)年齡在40～70歲之間，性別不限；3)無下述排除標準之任意一項；4)受試者知情同意。

2.4 排除標準 1)有明顯頸椎病、肩部骨性病變者；2)由膽囊炎、類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡等內科疾病引起的肩部疼痛者；3)同時伴有心腦血管疾病、糖尿病、腫瘤、血液病等嚴重危及生命的原發性疾病和精神病患者；4)妊娠期婦女，中風后遺癥患者；5)同時接受其他治療，可能會干擾療效觀察者。

2.5 剔除標準 有下列情況之一者，終止和撤出臨床研究：1)不能堅持治療者；2)未按治療方案執行者；3)治療中出現嚴重不良事件/不良反應的受試者；4)要求退出本實驗者。

3 研究方法

3.1 隨機分組 根據隨機數字表進行隨機分組。制作隨機分配卡片，密封于信封中，信封上編號(與內含之卡片序號相同)，由專人保管，當合格受試者進入研究時，按其進入之順序拆開序號相同的信封，根據卡片方案進行干預。從門診納入合格受試者70人，按照上述方法隨機分為治療組和對照組，每組35人。

3.2 治療方法

3.2.1 治療組 操作：1)患者取立位，醫者站于其患側面；2)囑患者作上舉、后彎、外展或外旋等動作，使產生明顯痛點后，即維持此體位；3)醫者以拇指按住其“痛點”，于此體位將其患肢作適當轉動。如上舉作痛者，即于上舉作痛之體位，將患肢作內旋或外旋；外旋作痛者，于痛時體位作內旋；后彎作痛者，即于作痛之體位將患肢旋轉，使“痛點”轉化為“不痛點”后，以滲透、均勻的指力，在已轉化為不痛的原痛點上，作平推或扣撥；4)囑患者回復原狀，重復上述動作，找出移動之“新痛點”按上法予以治療。風寒濕痹者加推曲池、合谷各1 min；氣血瘀滯者加推豐隆、承山各1 min；氣血虧虛者加推手三里、足三里各1 min。療程：3次/周，20 min/次，連續治療2周。

3.2.2 對照組 操作：1)中藥熱敷，自擬推拿熱敷方：蘇木50 g，香樟木50 g，紅花10 g，木瓜10 g，桂枝10 g，伸筋草15 g，千年健15 g，紫草15 g，路路通15 g，地楓皮15 g，乳香10 g，沒藥10 g，川烏15 g，草烏15 ；煎湯外敷。2)紅外線(神燈)局部照射。療程：中藥熱敷和紅外線(神燈)局部照射1次/d，各20 min/次，或者以患者能夠忍受為度，連續治療2周。

3.4 觀察指標

3.4.1 視覺類比疼痛量表視覺疼痛評分指數。

3.4.2 肩關節功能評分系統。

4 結果與統計

4.1 對照組與治療組治療前積分比較 2組間治療前視覺疼痛評分與肩關節功能評分相比較，經t檢驗分析，t=13.632，P值均大于0.05，說明2組患者在治療前基礎情況差異無統計學意義，見表1。

表1 治療前對照組與治療組比較

4.2 對照組與治療組治療后積分比較 2組治療后視覺疼痛評分與肩關節功能評分相比較，經t檢驗分析，t=0.973，P值均小于0.01，說明2組間療效差異有統計學意義，指推法治療組優于熱敷對照組。

表2 治療后對照組與治療組比較

4.3 治療前后組內比較 2組治療前后癥狀體征積分相比較，經t檢驗分析，t=1.659，P值均小于0.01，差異有統計學意義，說明各組患者經治療后，癥狀均有明顯改善。

表3 治療前后組內比較

5 討論

肩周炎的全稱為肩關節周圍炎，臨床上常表現為患者一次急劇的肩部創傷后發病，或因風寒濕的侵襲，肩部韌帶、肌腱、腱鞘、滑液囊或關節囊等軟組織充血、腫脹，局部滲液、組織痙攣、缺血、變性或瘢痕[2]。肩周炎按照現代醫學分為急性期、粘連和緩解期[3]，急性期以疼痛為主要表現[4]，其他二期以功能障礙為主要表現。

中醫學對此病的認識屬于“痹”證的范疇[5]，由于年老體弱，陽氣不足，衛表不固，外邪乘虛而入，阻滯血脈經絡，氣血運行不暢，不通則痛，以致筋骨、肌肉、關節等部位發生疼痛、酸麻、重著、屈伸不利等癥狀。現代醫學對此病的認識，認為本病的發生主要由于肩關節內的關節囊及周圍的肌肉、肌鍵和滑膜等軟組織發生退行性病理改變以及慢性無菌性炎性反應引起疼痛，逐漸引起肩關節周圍軟組織廣泛粘連。

肩周炎的推拿治療是臨床上廣泛采用的方法，古代及現代醫家都證實了推拿治療肩周炎有可靠的療效。目前臨床上對于肩周炎的治療，主要以保守療法為主，包括制動配合止痛類藥物口服[6]、注射封閉療法[7]、電針配合穴位注射[8]、針刀治療[9-10]及物理治療[11-12]等等，但仍是以推拿療法為首選[13]，患者也易于接受。而由于急性期的疼痛往往會影響患者早期功能鍛煉等輔助治療，甚至導致放棄治療，故推拿冶療也大多只是在慢性粘連期進行[14]。許多患者因此失去最佳防治機會，延長病程，造成更大的痛苦，給家庭及社會增加更多負擔。一些臨床報道中也見有采用輕柔的手法治療急性期肩周炎[15-16]，雖然取得了一定的效果，但是也會由于患者個體對疼痛的忍受差異而影響療效。《靈樞·經筋篇》有云“治在燔針劫刺，以知為數，以痛為腧”[17]，是指運用針灸治療十二經筋的病候時的一項原則；后楊上善進一步闡述道：“腧，謂孔穴也，言筋但從筋所痛之處，即為孔穴，不必要須依諸腧也。以筋為陰陽氣之所資，中無有空，不得通于陰陽之氣上下往來，然邪之入腠襲筋為病，不能移腧，遂以病居痛處為腧”；至現代臨床則將“腧”引申理解為天應穴、阿是穴乃至壓痛點[18]。1974年上海中醫學院主編的《推拿學》附篇中，在“以痛為腧”的理論基礎上，提出“不痛用力”這一以減輕患者疼痛為目的的推拿方法[19]。醫者在患處找到壓痛點并按住，轉動患部肢體，找到并保持在指面下的痛點由痛變為不痛的新體位，以均勻的指力，作指拔推拿，使患者在減輕疼痛的前提下積極配合，充分發揮推拿的作用，縮短病程。本項研究即是遵循“以痛為腧，不通用力”的原則，運用指推法治療急性期肩關節周圍炎的患者。與傳統的松解、被動活動等手法相比，指推法在治療過程中能很大程度的減少患者的疼痛感，并結合辨證，根據不同證型再選取相應的穴位予以治療。從數據結果來看，在早期對于肩關節周圍炎患者進行干預，指推法與一般中藥外敷結合紅外線照射的療法均取得了不錯的療效；兩者相比較而言，指推法對于疼痛的緩解及癥狀的改善都明顯優于對照組。

由此可見，在急性期即介入肩周炎患者的治療是切實有效的，這也符合中醫學“上工治未病”的理念以及“未病先防，已病防變”的原則。臨床上有相當一部分患者因為懼怕疼痛而逃避肩關節周圍炎的治療，故而容易發展至慢性粘連期，此時再運用傳統的推拿手法治療，可能給患者造成更大的痛苦，且治療周期也須相應增長。從實驗結果來看，早期的合理的手法干預，可以緩解疼痛感，使患者增加主動訓練，從而避免發展至慢性粘連期。推測其機理可能是通過促進局部血液循環以延緩或是改善病變組織的充血、腫脹、粘連、炎性反應等一系列病理狀態，具體機制方面可以再做進一步的研究與探討。另外，基于本項實驗的研究基礎，在今后治療以疼痛為主的急慢性軟組織疾病中，可以舉一反三，為更多的患者尋求更為簡、便、廉、效的治療方法。

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(2013-07-29收稿 責任編輯：徐穎)

Clinical Analysis on Finger-pushing Manipuliation in Treating Acute Shoulder Periarthritis

Ye Bin1， Zhong Cen2

(1YongheBranchofHuashanHospitalaffiliatedtoFudanUniversity，Shanghai200436，China; 2ShanghaiFirstPeople’sHospital，Shanghai200080，China)

Objective：Shoulder periarthritis is one commonly seen disease in clinical practice.Finger-pushing manipulation follows the principle that “locating existing acupoints， manipulating painlessly” to makes patients feel easier during the treatment process.This trial is to observe the clinical efficacy of finger-pushing manipulation to treat patients with should periarthtitis in acute phase compared with hot compress of traditional herbal medicine plus irradiation of infrared rays.Methods：Seventy patients with acute shoulder periarthritis were randomly divided into finger-pushing group and hot compress group.Conditions of patients were evaluated by visual analogy score (VAS) scale and HSS shoulder scale both before and after the treatment， and the efficacy results of the two groups were compared.Results：Each group had a significant efficacy respectively， while the finger-pushing group

an even better result in pain reducing and clinical symptoms relieving than the hot compress group.Conclusion：The intervention in early stage of shoulder periarthritis is effective.Finger-pushing manipulation has a remarkable clinical efficacy in treating acute phase of shoulder periarthritis and causes less painfulness.

Finger-pushing manipulation; Shoulder Periarthritis; Acute Phase

R247.9；R274.3

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2014.05.030