300例含不穩定性心絞痛的中醫癥候及聚類情況分析

白 樺 王 靜 劉 法

(1 253醫院保健科，呼和浩特，010051； 2 呼和浩特市第一醫院婦產科，呼和浩特，010020)

300例含不穩定性心絞痛的中醫癥候及聚類情況分析

白 樺1王 靜1劉 法2

(1 253醫院保健科，呼和浩特，010051； 2 呼和浩特市第一醫院婦產科，呼和浩特，010020)

目的：探討不穩定性心絞痛患者中醫證候及證型分布特點，為臨床的診療提供參考。方法：記錄所有患者身高、體重等一般情況；同時采用設計的中醫證候問卷，采集四診資料，累計積分，進行聚類分析，結合臨床歸納出主要證型。結果：300例納入調查的患者中，出現頻數最多的十項癥狀依次為：胸痛(96.0%)，心胸悶重(81.7%)，痰多氣短(73.3%)，舌苔白膩(67.0%)，形體肥胖(60.0%)，心悸(57.3%)，自汗(55.3%)，咳吐痰涎(46.7%)，舌體胖大(45.3%)，舌質紫暗(43.3%)。聚類分析結果：在300例患者中以痰濁痹阻(180例)、心血瘀阻(80例)、寒凝心脈(40例)為主。結論：不穩定性心絞痛是一個本虛標實之證，其中痰濁痹阻多見。

心絞痛；中醫癥候；聚類分析

不穩定性心絞痛在臨床上常見，是一種介于穩定性心絞痛和急性心肌梗死之間的病理狀態，是臨床上引起心肌梗死以及猝死的主要原因之一。在中醫治療方面，多數學者將其歸為“胸痹”。由于本病具有不穩定性，近年來受到人們的廣泛關注，尤其在中醫病因、病機以及臨床遣方用藥方面均取得了較大發展，但目前研究報道多為小樣本甚至個案報道，沒有形成統一認識。究其原因，主要存在辨證的不確定性，缺乏統一準確的共識，同時也沒有相關的大樣本研究。本研究正是鑒于上述認識，以流行病學調查為基礎，采用現代統計學方法(聚類分析)，力圖對不穩定性心絞痛的中醫證型進行客觀分析研究，從而為中西醫結合治療本病提供一定的借鑒與理論基礎。

1 研究對象

選擇自2008年1月至2013年2月于醫院門診和住院的不穩定性心絞痛患者300例進行初步研究，所有患者的診斷均參照1979年世界衛生組織推薦的《冠心病命名及診斷標準》[1]以及2003年《冠心病防治指南》判定的診斷標準[2]，同時排除具有心肝腎功能不全者、腫瘤患者、嚴重瓣膜性心臟病者、處于慢阻肺急性發作期者以及不愿意進入此項研究者。經分析所有研究對象的文化程度如下：小學文化40例，初中文化120例，高中或專科100例，本科及本科以上40例。受調查者的文化程度相對較高，這有利于對表中內容的理解，給調查工作帶來有利條件，同時可以保證調查結果的可靠性。

2 方法

2.1 中醫癥狀學調查 我們參照中華中醫藥學會制定的《中藥新藥臨床指導原則》[3]以及中國中醫藥出版社出版的《中醫內科學》中胸痹診斷標準[4]，設計“不穩定性心絞痛患者的調查表”，調查內容包括：人口學資料，身高，體重，BMI(BMI=體重/身高2)，臨床癥狀，四診及舌脈情況等。

2.2 統計學方法 所有原始資料均由第三方進行統計分析，首先在Excel軟件中建立數據庫。描述性統計分析，定性指標以頻數表、百分率或構成比描述，統計一般資料及中醫癥狀、證型比例等。聚類分析在SPSS 17.0軟件下，采用兩步聚類(two step cluster)、系統聚類(hierarchical cluster)，對所有患者的中醫癥狀、舌脈在內的變量記性聚類分析，尋找較為切合臨床實際的辨證分型。

表1 300例患者中醫癥候分布頻數

3 結果

3.1 一般資料分析 在300例不穩定心絞痛患者中，體重質量過低者10例(女性6%)，體重質量正常者80例(男性10.7%，女性16.0%)，超重者30例(男性7.6%)，肥胖者180例(男性35.0%，女性25.0%)。由此可以發現不穩定性心絞痛患者體重質量明顯偏高，這提示此類人群基礎體質以肥胖為主。

3.2 中醫癥候 在所有納入調查的癥狀中，出現頻數的前十位分別為：胸痛(96.0%)，心胸悶重(81.7%)，痰多氣短(73.3%)，舌苔白膩(67.0%)，形體肥胖(60.0%)，心悸(57.3%)，自汗(55.3%)，咳吐痰涎(46.7%)，舌體胖大(45.3%)，舌質紫暗(43.3%)。詳見表1。

3.3 中醫證型聚類分析結果 將所有患者的臨床癥狀指標輸入電腦，根據預先制定的病例調查表，首先采用兩步聚類法分析中醫癥候分布情況，300含不穩定性心絞痛患者分為3類比較合適，此時BIC值最小，然后采用K-Means聚類分析對300例患者行3類聚類分析。結果詳見表2。

表2 300例不穩定心絞痛患者證候聚類分析

4 討論

不穩定性心絞痛雖然在臨床上的最為常見，但論其歸屬，尚無定論，多數醫家將其歸為“胸痹”范疇。本病病位在心，《靈樞.五邪篇》中有“邪在心，則病心痛”。當前多將其病機歸納胸陽不振，邪氣搏結于胸所致，《癥因脈治.胸痛論》分析了其發病的具體原因“內傷胸痛，七情六欲，動其心火；或怫郁氣逆……則痰凝氣結；或過飲辛熱，傷其上焦，則血積于內，而悶悶胸痛矣”，指出胸痹的發生跟痰飲、瘀血具有較大關系。本研究中發現，在300例患者中，肥胖人群占有相當比例，此類人群平素嗜食肥甘厚膩，損失脾胃，導致體內痰濕聚集，形成所謂“痰濕”之證，痰濕日久，可化為瘀，痰濕、瘀血阻于心脈，則發為本病。目前尚不明確肥胖對不穩定性心絞痛的影響有多大，但肥胖與冠心病的發生關系密切，畢穎裴[5]等人運用基層分析法與Belphi法對冠心病中醫病因及危險因素進行了調查研究，發現肥甘厚味、以及肥胖等因素均與冠心病的發病具有較強的相關性，因此積極的控制飲食，減輕體重對不穩定性心絞痛具有較為積極的作用。在納入的所有癥狀中，排名在前十位的依次是胸痛(96.0%)，心胸悶重(81.7%)，痰多氣短(73.3%)，舌苔白膩(67.0%)，形體肥胖(60.0%)，心悸(57.3%)，自汗(55.3%)，咳吐痰涎(46.7%)，舌體胖大(45.3%)，舌質紫暗(43.3%)，以上癥狀符合包括了氣虛、痰飲、瘀血痹阻心脈之癥，這與牟宗毅[6]、周景想[7]、任江華[8]等人研究一致。但我們綜合分析來看，上述癥狀在提示我們不穩定心絞痛其實是一個“本虛表實”之證，本虛主要是氣虛、陽虛以及臟腑虧虛(主要為脾、胃)；標實為痰飲、瘀血。因此我們推測不穩定性心絞痛的基本病理變化為脾胃功能失調，導致水谷精微稽留血中，不能布散全身，久則化為痰飲，痰飲繼續反過來影響脾胃功能，從而導致惡性循環，痰飲久聚成瘀血，痹阻心脈，心脈不通，不通則痛，故發為本病。因此在治療方面，我們在活血化瘀的同時應該注重固護脾胃，達到標本兼治的目的，而不是一味的去活血化瘀，化痰祛濁。葉建芳等人[9]使用健脾化痰活血法治療不穩定心絞痛60例取得了較好的臨床效果；曾曉紅[10]自擬健脾活血方治療不穩定性心絞痛也取得了較好的臨床療效；因此在不穩定心絞痛的治療方面，健脾活血或許是一個新的思路和方法[11-12]。

辨證論治是中醫診療疾病的一大特色和基本原則，是中醫學對疾病的一種獨有的研究和處理方法。但中醫辨證還是存在一定的不確定性和模糊性，不同的醫生可能因為經驗的不同，得出的證型也可能不同，因此在科研中難尋可靠標準進行參考，為克服上述困難，我們對納入研究的300例患者進行聚類分析。聚類分析(cluster analysis)又稱集群分析，它是研究“物以類聚”的一種數理統計方法。當遇到復雜多變資料時，很難直觀地判斷哪些觀測或者哪些變量具有相似的性質，可以歸為一類，這與中醫辨證分型具有相似性，目前已經有許多研究將這種研究方法與中醫辨證相結合，并在臨證方面取得了一定共識[13-15]，本方法由于采用計算機，排除了人為干擾，大大增加了辨證的客觀性。在此次研究中我們發現不穩定心絞痛主要以痰濁痹阻、心血瘀阻、寒凝心脈為主。目前對不穩定性心絞痛尚無明確分型，此種分型尚屬首次，其中可能因為樣本數量問題，存在偏差，下一步我們準備進行大樣本多中心的研究。

[1]陳存嘉.臨床冠心病學[M].北京：人民軍醫出版社，1994.

[2]于全俊.冠心病防治指南[M].北京：人民衛生出版社，2003.

[3]中華人民共和國衛生部.中藥新藥臨床指導原則[S].北京：中國醫藥科技出版社，2002.

[4]周仲瑛.中醫內科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2002.

[5]畢穎裴，毛靜遠.基于層次分析法與Delphi法的冠心病中醫病因及危險因素調查[J].中醫雜志，2013，54(10)：825-828.

[6]牟宗毅，張茂云，陳穎，等.冠心病穩定性心絞痛痰瘀伏邪本質探索[J].長春中醫藥大學學報，2013，29(4)：711-712.

[7]周景想，紀文巖，盧英紅，等.基于聚類分析的穩定型與不穩定型心絞痛證候特點及差異性研究[J].世界中西醫結合雜志，2012，7(1)：43-45.

[8]任江華.300例冠心病患者中醫體質特點分析[J].按摩與康復醫學，2012，3(6)：233.

[9]葉建芳，劉文勝，李逢春，等.健脾化痰活血法治療不穩定性心絞痛50例療效觀察[J].新中醫，2005，37(9)：36-37.

[10]曾曉紅.加用自擬益氣健脾活血方治療不穩定性心絞痛療效觀察[J].廣西中醫藥，2008，31(4)：15-16.

[11]汪靜等.李果烈教授從脾論治胸痹[J].杏林中醫藥，2013，33(10)：994-995.

[12]董豹珍，呂翠田，牛亞南，等.歸脾湯加減治療心脾兩虛型冠心病體會[J].光明中醫，2013，28(11)：2383-2384.

[13]孟毅，劉志勇，喬明亮，等.177例腦卒中后抑郁病例中醫證候分布特點[J].中國中醫急癥，2014，23(2)：261-262.

[14]魏維，蔡晶等.帕金森病的中醫證型分布及中醫藥治療方藥文獻分析[J].中醫雜志，2013，54(20)：1778-1782.

[15]王恩成，唐琳，王健，等.慢性乙型肝炎中醫證候聚類分析研究[J].中國中西醫結合雜志，2014，34(1)：39-42.

(2014-01-10收稿 責任編輯：曹柏)

勘誤

本刊2014年4月出版的第9卷第4期534頁所刊登的由梁英喜，恰多卓瑪，張小華，張燕玲所撰寫的文章《中西藥聯合治療心血管疾病探析》一文，由于排校失誤，遺失部分基金項目及通信作者信息，對此向作者表示歉意！現將完整信息補充如下：

TCM Syndrome and Clustering Analysis of 300 Cases of Unstable Angina

Bai Ye1， Wang Jing1， Liu Fa2

(1DepartmentofHealthCare，No. 253Hospital，Hohhot010051，China; 2DepartmentofObstetricsandGynecology，theFirstHospitalofHohhot，Hohhot010051，China)

Objective： To explore characteristics of TCM syndrome and syndrome types in patients with unstable angina， and to provide basis for clinical treatment application.Methods： The general information of patients was recorded including height and weight; a TCM questionnaire was adopted to collect information on four diagnostic and calculate the scores. A cluster analysis was conducted to summarize main syndrome types. Results： Among the 300 cases of patients involved in the symptom survey， the top 10 most frequents symptoms were as follows： chest pain(96.0%)， heavy heart stuffy(81.7%)， expectoration and air hunger(73.3%)， white and greasy tongue coating(67.0%)，obesity(60.0%)， heart palpitations(57.3%)，perspiration(55.3%)，cough spit saliva(46.7%)，bulgy tongue(45.3%)，tongue dark purple(43.3%).Cluster analysis showed that among the 300 cases of patients， 180 cases were the type of accumulation of phlegm debility patients，80 cases were the type of heart blood stasis debility patients， 40 cases were type of heart stasis due to cold resistance. Conclusion： Unstable angina is a disease with root deficiency and tip excess， especially common with the syndrome of phlegm turbidity obstruction.

Coronary heart disease angina; TCM symptom; Cluster analysis

R256.22

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2014.05.034