南蘇丹維和二級醫(yī)院2009—2013年收治瘧疾患者分析

韓 剛

有報道，全球每年約有5億人感染瘧疾，瘧疾為非洲地區(qū)發(fā)病率最高的傳染病［1］。南蘇丹為瘧疾高發(fā)區(qū)，也是威脅駐南蘇丹維和人員生命安全的主要疾病。筆者作為聯(lián)合國駐南蘇丹特派團中國維和醫(yī)療隊的一員執(zhí)行維和任務，現(xiàn)對駐南蘇丹維和二級醫(yī)院2009年11月—2013年11月住院治療的227例瘧疾患者發(fā)病特點及治療總結分析，為今后赴非洲維和工作和瘧疾的防治提供借鑒。

1 病例資料

1．1 一般資料 227例中，男 186例，女 41例；年齡 23～57歲。其中當?shù)毓蛦T（LS）176例，出兵國人員（TCC）3例，軍事觀察員（MO）14 例，民事警察（CP）13 例，文職人員（CV）13例，國際承包商8例。其中雨季（5～11月）發(fā)病198例，旱季（12～4月）發(fā)病 29例。

1．2 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱、頭痛、全身乏力125例（55%），惡心、厭食 26 例（11．4%），全身肌肉疼痛 36 例（15．9%），咳嗽、咳痰11 例（4．8%），腹痛 、腹瀉 23 例（10．1%），尿頻 、尿痛 6 例（2．6%）。多數(shù)患者起病急劇，多為不規(guī)則持續(xù)發(fā)熱，發(fā)熱患者體溫＜38．5℃者 29 例，38．5～40℃者 187 例，＞40℃者 11 例。

1．3 實驗室檢查 227例均在門診初查或住院復查外周血涂片查到瘧原蟲，其中門診初查確診187例（82．3%），住院后一次復查確診 22 例（4．7%），經(jīng) 2 次復查確診 18 例（9．7%）。血常規(guī)檢查：白細胞計數(shù)異常67例（29．5%），其中白細胞計數(shù)＜4×109／L 者 24 例，＞10×109／L 者 33 例；貧血 6 例（2．6%）；血小板異常 4 例（1．8%）；電解質(zhì)紊亂 12 例（5．3%）；肝功能異常 18 例（7．9%），轉氨酶＜100 U／L。

1．4 發(fā)病特點

1．4．1 疾病特點 ①臨床癥狀不典型、表現(xiàn)多樣化：具有典型寒戰(zhàn)、間歇高熱、出汗癥狀的患者不多，大部分表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、肌肉疼痛，多為中等程度或高度持續(xù)發(fā)熱，體溫多在38．5～40℃；26例患者伴有惡心、厭食，其中23例有腹痛、腹瀉癥狀，多為右上腹和右下腹疼痛，伴有腹部壓痛，容易誤診為急性胃腸炎或急性闌尾炎；伴隨咳嗽、咳痰癥狀11例，需要排除上呼吸道感染和肺炎；②肝功能損傷輕：227例患者中，僅18例轉氨酶輕度升高，轉氨酶均未超過100 U／L；③貧血不明顯：本組227例中只有6例表現(xiàn)為貧血，占2．6%，可能與發(fā)病后及時就診治療，脾大及脾功能亢進少，以及惡性瘧疾患者比例偏低有關。

1．4．2 其他特點 ①當?shù)毓蛦T瘧疾發(fā)病率最高，其次是軍事觀察員和民事警察，出兵國人員發(fā)病率最低；主要原因是不同人員防護意識和防護措施差別較大，當?shù)毓蛦T居住條件比較差，缺乏有效防護設施；軍事觀察員和民事警察人員相對少，來自多個國家，外出執(zhí)行任務多，不配備專門醫(yī)務人員和防疫人員，對蚊蟲消殺措施落實差；出兵國人員都成建制居住，作息制度嚴格，均有自己的一級診所和專門的防疫軍醫(yī)，防疫知識教育到位，營區(qū)衛(wèi)生整潔，按時進行蚊蟲消殺，同時個人防護措施落實嚴格，減少了蚊蟲叮咬機會，降低了瘧原蟲感染及瘧疾發(fā)病率；②雨季發(fā)病率明顯高于旱季：本組中雨季（5～11 月）發(fā)病 198 例，占 87．2%，旱季（12～4 月）發(fā)病 29例，占12．8%，主要原因是旱季滴雨不下，除沿河等地區(qū)外，大部分地區(qū)嚴重缺水，蚊蟲滋生地減少，傳播瘧疾的按蚊密度明顯降低，但旱季仍有零星病例發(fā)生，也要引起重視，尤其防止因思想麻痹而漏診、誤診。

2 治療方法及結果

2．1 治療方法 輕型患者（體溫≤38．5℃，頭痛、肌痛癥狀不明顯，精神狀態(tài)好），口服復方雙氫青蒿素片，首次口服2片，然后第6、24、48 h分別口服2片，共服用8片。對病情較重和腦型瘧疾患者給予注射用青蒿琥脂，第1日肌肉或靜脈注射120 mg，第2天起肌肉或靜脈注射 60 mg，連用 5 d，或應用注射用青蒿琥脂3 d后給予序貫治療口服復方雙氫青蒿素片2 d（用法同前），總療程5 d。對白細胞升高患者抗瘧治療同時給予抗生素治療，對入院時尚未確診瘧疾患者，預先給予抗生素治療，可靜脈用阿奇霉素或左氧氟沙星，確診瘧疾后再給予抗瘧藥物治療。以上治療同時，根據(jù)癥狀及實驗室檢查結果給予補液、補充電解質(zhì)及解熱、保護肝臟等治療。

2．2 治療結果 196例患者在抗瘧疾治療2 d體溫降至正常，頭痛、肌肉疼痛等癥狀緩解，食欲改善，其余患者均在4 d以內(nèi)體溫正常，伴隨癥狀消失，203例住院3 d出院，24例住院4～6 d出院，臨床治愈率100%。

3 討 論

增強對維和任務區(qū)發(fā)熱性疾病的認識，是診斷瘧疾的關鍵。瘧疾是南蘇丹主要發(fā)熱性傳染病之一，也是維和二級醫(yī)院門診就診及住院治療的主要發(fā)熱性疾病，多以發(fā)熱、畏寒、頭痛、肌痛、惡心及腹痛等為主要癥狀，癥狀不典型，由于胃腸型瘧疾發(fā)病率較高，所以凡是以發(fā)熱并伴有惡心、腹痛、腹瀉等癥狀就診患者，首先要考慮瘧疾可能，一律行外周血涂片查瘧原蟲，但部分瘧疾患者一次涂片可能出現(xiàn)陰性結果，尤其在發(fā)病早起，體內(nèi)原蟲負荷低可致假陰性，故對發(fā)熱患者，一次涂片陰性可于次日再次復查，必要時連續(xù)3 d行瘧原蟲檢查，確保不漏診患者。同時，傷寒也是南蘇丹主要發(fā)熱性傳染病之一，對胃腸型瘧疾需做好鑒別診斷，對已確診瘧疾患者也要仔細查體并完善相關實驗室檢查，以防止瘧疾合并傷寒或其他腹腔內(nèi)感染等疾病漏診。

青蒿素及其衍生物是有效的抗瘧藥物。自1972年我國成功研制青蒿素以來，被世界衛(wèi)生組織（WHO）認定為21世紀替代奎寧的最有效的抗瘧疾藥物。故對于確診的瘧疾患者，及時給予青蒿素類抗瘧藥物治療，根據(jù)患者癥狀可以靜脈給藥或口服給藥，療程一般5 d即可。盡管有研究發(fā)現(xiàn)一些瘧原蟲對青蒿素及其衍生物已有一定的抗藥性［2］，但在蘇丹、南蘇丹當?shù)蒯t(yī)療機構治療瘧疾仍以奎寧為主，尚未發(fā)現(xiàn)對青蒿素及其衍生物耐藥患者。南蘇丹維和二級醫(yī)院治療的227例瘧疾患者大多數(shù)在給藥2 d、少數(shù)3～4 d體溫正常，全身癥狀緩解，顯示治療效果肯定。

有文獻報道，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素阿奇霉素對瘧疾有治療和預防作用［3］。對以發(fā)熱為主要癥狀就診患者，尤其伴有咳嗽、咳痰等呼吸道感染癥狀或血常規(guī)檢查白細胞計數(shù)升高患者，在沒有確診瘧疾之前可給予靜脈滴注阿奇霉素治療，確診瘧疾后再加用抗瘧藥物。一方面可以增加對病原微生物的覆蓋率，也可以發(fā)揮阿奇霉素與抗瘧藥物的協(xié)同作用［3］。部分來自瘧疾疫區(qū)的患者，有其他疾病的明確診斷，而瘧疾癥狀不明顯，而外周血中也查到少量瘧原蟲，可不需要抗瘧疾治療。筆者所在醫(yī)院收治1例HIV感染合并腸梗阻患者，高熱、腹痛、惡心癥狀明顯，外周血白細胞明顯升高，經(jīng)體格檢查及腹部平片檢查確診腸梗阻，但外周血查也到少量瘧原蟲，考慮為瘧原蟲感染帶蟲，但不一定是發(fā)病，未給予抗瘧疾治療，經(jīng)禁食、胃腸減壓及抗感染治療后腸梗阻治愈，體溫完全正常。另外對部分瘧疾癥狀比較典型，但外周血涂片查瘧原蟲陰性，經(jīng)短期抗感染治療無效，排除其他感染性疾病引起的發(fā)熱，也可以給予診斷性抗瘧疾治療。

做好防護工作是減少瘧疾感染及發(fā)病的主要措施。從本文227例分析看出，出兵國人員發(fā)病率最低，這與各出兵國加強預防瘧疾知識教育和積極做好預防工作密切相關。當?shù)毓蛦T生活條件簡陋，防護措施差，對瘧疾預防知識了解較少，軍事觀察員野外活動多，預防措施差都是導致發(fā)病率較高的主要原因。主要預防措施包括：消除蚊蟲滋生環(huán)境和做好個人防護，同時我軍駐非洲各國維和部隊普遍采用每兩周服用一次復方雙氫青蒿素片來預防瘧疾感染，文獻報道也取得較好效果［1］，但筆者認為目前尚無真正意義上的防瘧藥物，基本上是選用治療藥物替代預防藥物，而長期口服抗瘧藥預防不良反應較大，且會導致瘧原蟲耐藥性的產(chǎn)生，故加強環(huán)境消殺和個人防護，消除蚊子滋生環(huán)境，有效防止蚊蟲叮咬，仍是主要預防措施。

［1］王君平，李 東，李偉勇，等．赴利比里亞維和人員藥物預防瘧疾效果觀察［J］．華北國防醫(yī)藥，2007，19（6）：75－76．

［2］孫印臣，王冰勝，柴 亮，等．維和二級醫(yī)院治療瘧疾232例分析［J］．人民軍醫(yī)，2010，53（8）：553－554．

［3］賀 穎，黃亞銘．大環(huán)內(nèi)酯類抗生素－阿奇霉素在瘧疾預防和治療中的應用［J］．中國病原生物學雜志，2008，3（5）：394－395．