外傷性脾破裂四種術式術后醫院感染率比較

隋瑞蘭，孫學軍

脾臟是人體最大的淋巴免疫器官，在機體的抗感染和抗腫瘤中起著重要的作用。由于脾臟血供豐富而且質脆，外傷很容易使其破裂導致大出血，常常出現休克危及生命。傳統治療外傷性脾破裂的手術方式是行脾臟切除術。脾切除后機體的抗感染免疫能力下降，易發生醫院感染［1］。本文重點探討外傷性脾破裂采用不同手術方式對術后醫院感染的影響。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組186例。男141例，女45例；年齡18～74 歲，平均 34．5 歲。受傷至就診時間 0．5～48．0 h。損傷原因：交通傷111例，高處墜落傷26例，擠壓傷23例，跌傷13例，打擊傷13例。脾臟損傷分級：Ⅰ級49例，Ⅱ級47例，Ⅲ級46例，Ⅳ級44例。合并傷：顱腦損傷4例，肋骨骨折12例，四肢骨折23例，多臟器損傷21例，休克19例，皮膚多處損傷87例。

1．2 手術方式 脾修補術54例（A組），脾部分切除術45例（B組）、脾切除（C組）48例、脾切除自體脾組織移植術（D組）39例。術前常規放置胃管和尿管，術中脾窩放置引流管。A、B、C、D組臨床基本資料具有可比性。

1．3 術后醫院感染診斷標準 依據衛生部 《醫院感染診斷標準》中有關手術感染的要求，根據患者感染體征及手術切口、引流液細菌學檢查結果加以確定。

1．4 統計學方法 數據處理采用SPSS13．0軟件進行，采用χ2檢驗進行統計分析，P＜0．05為有統計學差異。

2 結 果

186例患者共發生醫院感染27例，感染率為14．51%。A組醫院感染率為 9．28%（5／54），B 組醫院感染率為 8．89%（4／45），C 組醫院感染率為 20．83%（10／48），D 組醫院感染率為20．51%（8／39）。C組和D組的醫院感染率均高于 A組與B組（P＜0．05），A組與 B組，C組與D組患者醫院感染率比較無統計學差異。

3 討 論

傳統觀念一直認為“脾臟無用論”，因此對于外傷性脾破裂可以隨意手術切除。近幾十年來，隨著對脾臟功能進行深入研究，證明了脾臟具有多種重要功能。脾臟外科已由最初的“隨意切除”階段，逐步發展到今天的“選擇性保脾”階段，保脾觀念已基本達成共識［2］，這也是脾臟損傷外科治療的現代理念。脾破裂保留脾臟的手術方式有脾修補術、部分脾切除術和脾切除自體脾組織移植術等。Criodo［3］提出，要保留1／3以上的脾臟可以逐步代償發揮抗感染功能，保留脾臟＜1／3或全脾切除術后患者抗感染能力普遍下降，機體易感性增加。本組脾部分切除術患者保留脾臟均≥50%。目前主張對于外傷性脾破裂的患者若無腹腔的嚴重感染，脾臟本身無病理性改變，可考慮采用全脾切除加自體脾組織移植術。

脾臟具有清除血液中的病原體和異物顆粒等濾血功能，同時脾臟也產生特異性的抗體、活化補體以及多種免疫細胞因子，這些均在抗感染免疫中發揮重要作用。外傷性脾破裂行脾臟切除后，上述免疫功能喪失，機體抗感染能力下降，這是脾切除術后容易發生醫院感染的主要原因。張牧等［4］認為脾切除后機體可發生明顯免疫功能繼發性缺陷，部分患者可發生OPSI，而更多患者表現為抗感染能力下降，如易發生切口感染、膈下膿腫、尿路感染等以及易患感冒和上呼吸道感染。本文186例外傷性脾破裂患者，醫院感染發生率14．51%，其中以上呼吸道感染和膈下膿腫為主，保留脾臟脾修補和部分脾切除術后醫院感染發生率明顯低于脾切除和脾切除自體組織移植術；脾切除組與脾切除自體脾組織移植兩組比較也無顯著性差別，說明脾切除脾組織移植量比較小，而且移植脾組織早期要經歷壞死、再生過程，手術后短期移植的脾組織尚不能發揮免疫作用有關。

預防外傷性脾破裂脾切除術后醫院感染主要采取以下措施：①術后病情穩定后鼓勵和協助患者排痰，給予化痰藥物和霧化吸入促進痰液稀釋有利于排出；盡早拔除胃管，減少呼吸道分泌物及誤吸的發生；②加強脾窩引流管的管理，保持引流管通暢，盡可能將殘留積液徹底引出；③合理使用抗生素；④加強營養支持，提高機體的抵抗力。

總之，對于外傷性脾破裂堅持保命第一保脾第二的原則，在條件允許的情況下盡量保留脾臟，以減少醫院感染的發生。

［1］高金波，黃 韜．脾切除術后醫院感染的臨床分析［J］．中國抗感染化療雜志，2005，5（3）：165－166．

［2］李正天，姜洪池．部分脾切除術應用進展［J］．肝膽外科雜志，2009，17（6）：403－405．

［3］ Crido FL．Conservative surgery for splenic injury［J］．Injury，1981，13（1）：57．

［4］張 牧，姜洪池．保脾措施今日觀［J］．中國實用外科雜志，2009，29（5）：377－378．