急性非ST段抬高性心肌梗死并發混合性心律失常1例

馬偉偉，孫淑靜，于 萍

患者，男，86歲。心前區悶痛、上腹部不適3 d，加重1 d伴惡心、嘔吐入院。既往病史：高血壓8年，2型糖尿病6年，一直未服藥治療。入院空腹血糖19．2 mmol／L，頸靜脈無怒張，胸廓對稱，無畸形。心臟專科情況：心前區無隆起。脈搏110次／min，血壓 160／90 mmHg（1 mmHg＝0．133 kPa），心濁音界偏大，心率140次／min，律不齊，心音強弱不等。各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。心臟彩超示：節段性室壁運動異常，左房大，二尖瓣退行性改變伴微少量反流，左室舒張功能減退。心電圖提示快速房顫（心室率147次／min），完全性右束支傳導阻滯，I、AVL、V1～6ST 段斜形壓低 0．1～0．4 mv。急查血肌鈣蛋白 T 0．3 μg／L； 羥丁酸脫氫酶 221 U／L， 肌酸激酶 524 U／L，肌酸激酶同工酶 13．4 U／L，乳酸脫氫酶 234 U／L，CRP 23．06 mg／L，NT－proBNP 9313 pg／ml。臨床診斷：高血壓；糖尿病；冠狀動脈硬化性心臟病、急性非ST段抬高性心肌梗死；快速房顫；完全性右束支傳導阻滯；心功能Ⅲ級（killip分級）。常規給予臥床、持續低流量吸氧、抗凝、抗血小板凝集、擴冠、改善冠脈供血、穩定斑塊、活血化瘀、抗心律失常、降低心肌耗氧量、減慢心率、營養心肌、降糖、抗感染等對癥治療。入院后即給予胺碘酮靜脈注射數小時后轉復竇性心律，心率75次／min。住院第3天復查肌鈣蛋白T降至0．053 ng／ml，肌酸激酶 385 U／L，肌酸激酶同工酶 15 U／L，乳酸脫氫酶222 U／L。第4天肌酸激酶降至61 U／L，肌酸激酶同工酶14．3 U／L，乳酸脫氫酶 202 U／L；心電圖示竇性心律，偶發房性期前收縮，完全性右束支傳導阻滯，I、AVL、V1～6ST段斜形壓低 0．05～0．3 mv。于住院 38 d 后病情好轉出院。出院時復查心電圖 I、AVL、V1～6ST 段恢復正常。

非ST段抬高性心梗臨床上表現為胸痛不伴有ST段抬高，常提示相應的冠狀動脈尚未完全閉塞，心肌缺血損傷尚未波及心肌全層，心電圖可表現為ST段下移或T波倒置等。該患者同時有肌鈣蛋白和心肌酶的升高，說明有尚未波及心肌全層的小范圍壞死。非ST段抬高性心梗近期預后雖佳，但長期預后較差，可由于相關冠狀動脈進展至完全阻塞或一度再通后再度阻塞以致再梗死或猝死。本文患者此次發生急性非ST段抬高型心梗，胸痛、胸悶、心慌癥狀均不甚明顯，與其高齡且伴糖尿病感覺減退有關，其快速心律失常心室率達147次／min，而心慌卻不明顯，考慮患者既往就有陣發性房顫，未發現，其已耐受。患者反映非ST段抬高性心梗嚴重程度和預后的CRP、NT－proBNP、肌鈣蛋白T指標均增高，尤其是其CK－MB正常但cTn增高，死亡風險增大，屬于高危患者。幸而發現、送治及時，否則該患者預后難料。患者伴有完全性右束支傳導阻滯、快速房顫、I、AVL、V1～6ST段斜形壓低，而完全性右束支傳導阻滯本身也可有ST－T改變，若只考慮該患者ST－T改變為完全性右束支傳導阻滯所致而不急查肌鈣蛋白和心肌酶譜極容易誤診為心絞痛，從而延誤患者的治療。基層醫師遇到此類患者時尤其要提高警惕，不要只關注完全性右束支傳導阻滯而忽視了心肌梗死的存在。