結節性甲狀腺腫并甲狀腺癌50例臨床分析

陜西省興平市婦幼保健院（興平713100） 王朝陽 劉會俠 張 佳 張云鋒 任 宏

結節性甲狀腺腫的發病率為5%～10%，其中女性發病率為男性的4倍以上［1］。甲狀腺癌是一種臨床上最常見的內分泌性惡性腫瘤，占全身惡性腫瘤的0．2%～1．0%。近年來其發病率仍在不斷升高［2］。2002年5月至2012年5月，西安交通大學醫學院第一附屬醫院手術治療497例結節性甲狀腺腫并甲狀腺癌50例，現分析報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組50例，其中男6例，女44例，男、女之比為1∶7．3，發病年齡17～75歲，中位年齡46．5歲，年齡大于60歲的患者為4例。病程1～25年。所有手術患者無一例死亡，也未發生切口感染，發生暫時性聲音嘶啞3例；甲狀腺功能低下1例。術后5年每3～6個月均行TG（甲狀腺球蛋白）水平與甲狀腺功能檢測，其中有2例甲狀腺乳頭狀癌復發。

2 臨床表現 頸部無痛性腫塊或頸部增粗28例，有吞咽或呼吸困難4例，聲音嘶啞1例，伴甲亢癥狀6例，頸淋巴結腫大12例。頸部B超、CT、MRI檢查發現甲狀腺腫塊22例；頸部不適或疼痛15例。

3 影像及免疫學檢查 B超檢查均提示為實質性、非均質性低回聲團結塊，26例高度疑有惡性病變，B超發現結節鈣化32例，其中微小鈣化或砂礫樣鈣化21例，粗鈣化6例，邊緣鈣化或鈣化斑5例。B超提示惡變的依據為結節呈微小或結節內或結節周邊血流增多和紊亂，伴有頸淋巴結多發腫大，結節呈低回聲伴形態不規則，邊界呈毛刺狀且模糊不清，斷面圖可見肌肉受侵。甲狀腺功能免疫學檢查，6例示甲狀腺功能亢進。

4 診斷與治療 50例甲狀腺癌中乳頭狀癌42例、濾泡狀癌5例、髓樣癌2例、未分化及其他癌1例。50例患者均行手術治療，通過術中快速冰凍切片病理檢查，47例明確診斷，3例假陰性，給予行二次手術。16例甲狀腺癌行甲狀腺全切加改良頸部淋巴結清掃術，另34例均甲狀腺次全切除或近全甲狀腺切除術。50例患者均在術后服用甲狀腺素片抑制治療，術后6例行放射性131I治療。

討 論

結節性甲狀腺腫并甲狀腺癌近年來有增加趨勢，據文獻報道發病率為4%～17%［3］。本研究中結節性甲狀腺腫并甲狀腺癌占所有結節性甲狀腺腫的10．1%，與文獻報道的發病率一致。結節性甲狀腺腫并甲狀腺癌的機制目前尚不明了。結節性甲狀腺腫的發生與缺碘和TSH的刺激有關。而甲狀腺癌的發病病因目前尚未明確，可能與體內激素水平、碘攝入量及射線輻射等多種因素有關［4］。如何提高結節性甲狀腺腫并存甲狀腺癌的術前和術中診斷率，避免漏診，是有效治療該部分病人的關鍵。

本研究50例中，術前診斷可疑和惡性26例，診斷率為52%。如何提高術前診斷率，結合本研究的經驗和教訓，我們認為：首先要提高對結節性甲狀腺腫并甲狀腺癌的認識，尤其對于病史較長者，不應滿足于結節性甲狀腺腫的診斷。其次，超聲檢查是目前甲狀腺結節的首選常規影像學，隨著對甲狀腺癌超聲聲像圖的不斷總結和進步，超聲早期發現結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌已成為可能。有條件者可行頸部增強CT檢查，以仔細了解頸部淋巴結及甲狀腺結節情況。對可疑結節，可B超定位下穿刺行細胞學檢查。一些超聲信號諸如結節后方回聲減弱、結節低回聲，無包膜、邊界不清晰、形態不規則、周邊有偽足或毛刺、結節內血流信號紊亂及頸淋巴結腫大，對術前診斷有一定的臨床意義。尤其是囊性變內出現乳頭狀腫物回聲或在低回聲結節出現砂礫鈣化，被認為是較為特征性的表現，更有參考價值［5，6］。

結節性甲狀腺腫并存甲狀腺癌治療的手術方式應按甲狀腺癌的處理原則對待。術中應仔細探查每個結節，特別對于孤立的、小的質硬結節，應考慮患甲狀腺癌的可能。因二者并存以雙側多發結節多見，最常采用患側腺葉切除＋峽部切除＋對側腺葉次全切除術。對于并存微小癌而對側腺體又屬正常的病例，如被膜未受到侵犯行患側腺葉＋峽部切除術。全甲狀腺切除術用于雙側腺葉多發癌病例。對結節性甲狀腺腫并存甲狀腺癌病人是否進行頸淋巴結清掃術，應根據是否存在頸淋巴結轉移而定。目前大多數學者認為，對于結節性甲狀腺腫并存甲狀腺癌的病人，在處理原發灶的同時應同時進行中央區淋巴結清掃術，不作預防性頸側方淋巴結清掃術，杜絕淋巴結摘除術，當臨床有明顯頸淋巴結轉移時多采用改良式頸淋巴結清掃術。對漏診病人術后石蠟切片病理檢查發現結節性甲狀腺腫并存甲狀腺癌的病人，如僅作局部切除應及早再次行根治手術，切不可待腫瘤復發后再處理，對于拒絕再次手術的病人應給予甲狀腺素治療并密切隨訪；如手術方式為患側腺葉次全切除時，應仔細檢查手術切除標本和病理切片，如癌腫切除完整，周圍組織及包膜無癌細胞浸潤，也可不作補充手術，可口服甲狀腺素定期隨訪復查。若發現切除標本邊緣仍有癌細胞，則應進行補充手術。

［1］ Blanco CC，Garca-Daz JHD，Maqueda VE，etal．Diagnostic efficacy of fine needle aspiration biopsy in patients with thyroid nodular diseases．Analysis of 510 cases［J］．Rev Clin Esp，2005，20（8）：374-378．

［2］ 王月明，張有卓．在甲狀腺腺葉切除術中行超微化后被膜解離技術手術的體會［J］．亞太傳統醫藥，2010，6（2）：72-73．

［3］ 陳國銳，王深明．甲狀腺外科［M］．北京：人民衛生出版社，2005：244-248．

［4］ 向 俊，吳 毅．甲狀腺癌臨床診治新特點（附572例臨床分析）［J］．中國實用外科雜志，2008，28（5）：365-367．

［5］ Salmaslioglu A，Erbil Y，Dural C，etal．Predictive value of sono-graphic features in preoperative evaluation of malignant thyroid nodules in a mutinodular goiter ［J］．World J Surg，2008，32（9）：1948-1954．

［6］ 詹維偉．甲狀腺結節的評估指標［J］．現代實用醫學，2011，23（4）：361-364．