集束化護理方案干預呼吸機相關性肺炎54例臨床研究

西安交通大學第二附屬醫院呼吸內科（西安710004） 馮向莉 李家芝 劉艷琴 胡佚凡

我科于2012年6月至2013年5月對107例行機械輔助通氣治療，且使用呼吸機在48h以上的有潛在VAP發生患者，分組實施集束化護理集干預體系預防和減少VAP的發生，現將結果分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 將我科呼吸監護病房的107例使用呼吸機時限大于48h的患者隨機分成觀察組和對照組，其中觀察組：54例（男36例，女18例），年齡35～70歲，平均44．1±7．3歲；機械通氣時間：2～7d。對照組：53例（男35例，女18例），年齡36～72歲，平均45．2±7．0歲；機械通氣時間：2～7d。兩組患者在性別、年齡、機械通氣時間及APACHEⅡ評分等方面經統計學處理無顯著性差異（P＞0．05），具有可比性。

2 護理方法 對照組患者按護理常規進行護理；觀察組患者制定集束化護理清單表格，按護理清單的時間及次數進行評估和護理，VAPBundle主要包括8項護理措施：①手衛生；②抬高床頭30～45°；③口腔護理；④口咽和氣管護理；⑤每天進行拔管評估；⑥預防消化道潰瘍；⑦預防深靜脈血栓；⑧鎮靜管理。

3 觀察指標 以VAP患者的機械通氣時間、入住ICU時間、VAP的發生率為主要觀察指標，探討患者VAP的發生率及預后與集束化護理方案之間的關系。

4 統計學處理 本組采用SPSS11．0軟件包進行統計分析，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，以P＜0．05為有顯著性差異，P＜0．01為有極顯著性差異。

結 果

1 兩組患者口咽部生物學比較 見表1～3。兩組107例患者清潔口腔后共培養出病原菌6種（屬）。其中對照組53例行常規口腔護理，2次／d，分離出細菌161株；觀察組54例，護士根據口腔的pH值、細菌培養的結果選擇合適的漱口液進行口腔護理，3次／d，分離出細菌37株，兩組病原菌分離情況采用密閉式吸痰法進行深部吸痰，再進行痰液培養，觀察組患者病原菌檢出數明顯少于對照組（P＜0．05）。

表1 兩組患者口咽部病原菌檢出情況（株）

表2 兩組患者深部痰培養病原菌檢出情況（株）

表3兩組患者口咽部和深部痰培養病原菌檢出比較（株）

2 兩組患者主要觀察指標比較 見表4。觀察組機械通氣時間、住ICU時間、VAP發生率明顯低于對照組（P＜0．01）。

表4 兩組患者主要觀察指標比較（±s）

表4 兩組患者主要觀察指標比較（±s）

組 別 n MV時間（d）住ICU時間 （d）VAP發生率%（例）0．001 53 9．7±4．29 15．6±6．2 21觀察組 54 6．3±4．52 11．49±3．84 8 t 4．72 3．12 -P ＜0．001 ＜0．001 ＜對照組

討 論

呼吸機相關性肺炎（Ventilator-associatedpneumonia，VAP）是機械通氣患者常見的并發癥之一。VAP占醫院相關性肺炎的80%，是ICU發生頻率最高的醫院獲得性感染，并且占ICU中應用抗生素原因的一半以上［1］，已成為臨床和醫院感染控制者關注的焦點之一。集束化護理是當今國際護理界提倡的先進護理體系，是指為了提高護理質量，針對某種問題而制定的一系列有循證支持的聯合護理措施。本研究顯示：采用集束化護理干預策略能有效減低VAP的發生。

集束化護理方案干預包括：①手衛生：手衛生是預防各種并發癥的最基本方法，護士在接觸病人前、后必須嚴格執行手衛生。②體位與反流的干預：抬高床頭30～45度，以減少誤吸的可能，從而減少VAP的發生率。③口腔護理：口腔衛生狀況與VAP的發生有直接關系。正常人口腔內定植著10余種細菌，它們之間處于動態平衡狀態，病原菌的移行可能導致下呼吸道感染［2］。在76%的VAP患者中，其口腔的菌種與肺內的菌種相同。而VAP的發病率在進行口腔護理的醫院中更低［3］。④口咽和氣管管理：氣管插管和機械通氣使發生VAP的危險性增加6～21倍［4］。應加強呼吸機管道管理，在患者體位變動時應注意避免通氣管路中的冷凝物或與管路相接的霧化裝置中的液體進入患者氣管。⑤患者上氣道分泌物的管理［5］：氣管插管患者上氣道的分泌物積聚在導管氣囊上方，形成一段黏液糊，隨著患者的呼吸，一過性氣囊壓力下降（壓力＜20cmH2O）、體位變動和氣管管徑改變，分泌物緩慢漏入下呼吸道，從而導致VAP的發生。同時應加強聲門下分泌物引流，預防VAP的發生。⑥呼吸機撤離的干預：拔管前需要對患者的氣道開放及氣管自潔能力進行評估，當患者氣道開放且自潔能力良好時才能拔除氣管插管。氣道自潔能力對于患者能否成功拔除氣管插管至關重要。⑦脫機試驗：機械通氣的撤離過程是機械通氣治療的重要環節，當患者病情好轉，各項指標趨于正常且穩定時，應盡快開始撤機。延遲撤機將增加醫療費用和VAP的發生；但過早撤機又可導致撤機失敗，增加再插管率和病死率。近年來大量文獻證實：制定撤機計劃能縮短機械通氣時間，降低患者的病死率。目前較準確的預測撤機方法是30min的自主呼吸能力測試（SBT）床旁試驗患者能夠耐受則可以預測撤機成功，準備拔除氣管插管。SBT的實施可采用T管、低水平持續氣道正壓（CPAP）。目前研究顯示：采用上述三種方法進行SBT的效果基本一致［6］。

本組通過對54例機械通氣的患者應用集束化護理的效果評價證實：集束化護理較常規的護理方法臨床療效更佳，對預防VAP有重要意義。研究證明：通過對機械通氣患者早期黃金時段全方位、規范化、目標性的集束化護理，可使患者VAP機械通氣時間、住ICU時間、VAP的發生率均有所下降。在VAP集束化護理中強調臨床護士對危重病相關護理指南的認知性和依從性，使VAP的護理更加規范化，最大可能地控制VAP的發生與發展。因此提高全體醫務人員的預防意識、采用綜合治療措施，可能是控制呼吸機相關肺炎的最佳策略。

［1］ Norris SC，Barnes AK，Rohems TD．When ventilator-associated pneumonias haunt your NICU one units story［J］．Neonataln Netw，2009，28（1）：59-61．

［2］ 馬 靜，于靜蕊．呼吸機相關性肺炎的集束化護理及干預策略的臨床研究［J］．Chinese Gneral Practice，2011，14（18）：214-216．

［3］ 李 威，彭粵銘，曹 靜．呼吸機相關性肺炎集束化護理策略的實施及效果評價［J］．中國感染雜志，2010 ，9（4）：281-284．

［4］ 梁志科．呼吸機相關性肺炎預防研究進展［J］．中華醫院感染學雜志，2（8），18（1）：148-150．

［5］ 劉淑紅，閻錫新，曹雙清，等．氣囊上滯留物引流對呼吸機相關下呼吸道感染的影響［J］．中華結核和呼吸雜志，2006，29（1）：19-22．

［6］ Smulders K，Vailder-Hoeven H，Weers P，etal．A randomized clinical trial of intermitent subglottic secretion dralnage in patients receiving mechanical ventilation［J］．Chest，2002，121（2）：858-862．