3種預防宮腔粘連分離術后復發方法的效果比較

王 娟，覃愛平，林 秀，莫 璐，江 秋，李云娟，牛 芳

(1 廣西壯族自治區人口和計劃生育研究中心，南寧 530021;2 廣西醫科大學第一附屬醫院)

宮腔粘連又稱Asherman綜合征，是由于子宮內膜基底層損傷致宮腔部分或完全閉塞，導致患者月經改變及不孕等。宮腔鏡下宮腔粘連分離術是治療宮腔粘連的主要方法，但對已經損傷的子宮內膜不能達到滿意的修復療效，而且術后可能因為出血或黏膜損傷等導致宮腔粘連復發。因此，預防宮腔粘連分離術后粘連再次復發成為婦產科醫生日益關注的問題。2010年1月～2012年12月，我們對3種預防宮腔粘連分離術后再次粘連方法的效果進行比較。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準:①超聲或子宮輸卵管造影提示宮腔粘連，或超聲提示子宮內膜異常(增厚、回聲不均和(或)宮腔多個小液性暗區回聲)。②多次輔助生育技術未孕，行宮腔鏡檢查診斷為宮腔粘連。③一次手術分離后可使宮腔形態完全或基本完全恢復者(即宮腔及大部分宮角恢復)。排除標準:分離后宮腔未能完全恢復、需人工周期后再次手術者。選擇于廣西壯族自治區人口和計劃生育研究中心就診、符合上述標準的患者116例，隨機分為A組35例、B組42例、C組39例。A組年齡(29.96±3.11)歲，原發不孕6例，繼發不孕29例，月經量減少2例，閉經3例，宮腔操作史27例，內膜結核1例;B 組分別為(30.25 ±2.79)歲和 7、35、3、3、34、2例;C 組分別為(30.35 ±2.65)歲和 6、31、4、2、31、1例。3組年齡及一般資料均具有可比性(P＞0.05)。3組均行宮腔粘連分離術，非閉經患者于月經干凈后3～7 d進行手術，閉經患者手術時間不受月經限制。術中仔細觀察粘連程度，依據1995年March分度標準［1］，A 組輕度17例、中度16例、重度2 例，B 組分別為16、23、3例，C 組分別為15、22、2例;3組比較，P均＞0.05。根據不同的粘連程度采用分離鉗鈍性分離或鏡下微型剪分離，必要時用電切環切開分離。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 A組術后僅采用人工周期治療，B組術后宮腔放置宮內節育器和人工周期治療，C組術后宮腔留置水囊管和人工周期治療。宮腔留置水囊管方法:水囊注水3～4 mL，術后留置水囊管3 d。人工周期治療方法:戊酸雌二醇3 mg/12 h×21 d，后12 d加用甲羥孕酮10 mg/d;共2個周期，第2個周期于月經來潮第3天開始用藥，如月經不來潮，則于第1個周期結束后7 d開始用藥。治療結束且月經干凈后3～7 d行宮腔鏡檢查，判斷是否發生宮腔粘連，并記錄患者月經情況。

1.2.2 統計學方法 采用SPSS11.5統計軟件。計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療后A組2例無月經來潮，宮腔鏡示重度粘連;C組1例無月經來潮，宮腔鏡示無粘連，但內膜菲薄。A、B、C組治療后宮腔再粘連患者分別為5例(14.29%)、6 例(14.28%)、4 例(10.25%);3 組比較，P 均 ＞0.05。

3 討論

宮腔粘連是指宮腔肌壁和(或)宮頸管的全部或部分閉鎖［2］，主要病因是宮腔手術操作及宮腔感染，而刮宮術被認為是引起宮腔粘連最常見的原因。隨著人工流產人數的增加，宮腔粘連的患病率有逐年上升的趨勢。宮腔鏡下宮腔粘連分離術是治療宮腔粘連的主要方法，但臨床上宮腔粘連分離后再次粘連十分常見。有研究統計，宮腔粘連分離術后復發率為3.1%～23.5%，其中重度宮腔粘連分離術后粘連復發率高達20.0%～62.5%［3］。目前，為預防宮腔粘連分離術后再粘連，多推薦術后應用大劑量雌激素，刺激子宮內膜生長，使疤痕表面上皮再生，覆蓋以前粘連處的纖維化疤痕，從而防止分離后的創面再次粘連而恢復宮腔正常形態［4］。對于術后用藥量，有學者認為應根據粘連程度、宮腔面積大小、月經量及子宮內膜厚度適當調整，強調個體化原則，輕度 6 mg/d，重度 9 mg/d［5］。

宮腔粘連分離術后放置宮內節育環一直被廣泛使用，并認為可有效預防術后宮腔再粘連。但也有學者認為宮內面積有限，宮腔粘連分離術后放置節育器可能使宮內再次形成粘連［6］，而且再次粘連后節育器被包埋其中，可導致節育環嵌頓、取環困難等［7］。有研究提示，宮腔粘連術后宮腔放置水囊管可起到屏障作用，同時作為支架，便于子宮內膜沿球囊表面進行修復，是預防術后再次粘連的有效方法［8］，但有增加宮內感染和壓迫局部內膜、加重其缺血性損傷的風險。水囊管取出方便，相對于放置宮內節育器無嵌頓、取出困難等風險，但應注意水囊管不宜太大，術后注意預防感染。

目前對于重度宮腔粘連術后多采用人工周期加放置宮內節育器或宮腔留置水囊等綜合治療，有研究提示，對于重度宮腔粘連術后預防再次粘連的各種方案療效無明顯差異［9，10］。有研究提示，采用宮腔注入透明質酸鈉有良好的預防粘連效果［11］，但藥物在宮腔作用時間短，是否能發揮作用尚待證實。

本研究提示，A、B、C組發生再次粘連的幾率分別是 14.29%、14.28%、10.25%，差異無統計學意義，提示3種方案對于預防宮腔粘連術后再次粘連的作用相當。本研究所選病例中重度粘連的病例較少，有待擴大樣本進一步分析。

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