橋本腦病2例報告

郗紅艷，閆海燕，朱建國，劉秀麗

(哈勵遜國際和平醫院，河北衡水053000)

橋本腦病(HE)是一種有自身免疫性甲狀腺疾病、抗甲狀腺抗體陽性、激素敏感的腦病［1］。因為多數患者對激素或其他免疫抑制劑的治療反應良好，因此也稱為伴有自身免疫性甲狀腺炎的、對激素敏感的腦病或非血管炎性、自身免疫性腦膜腦炎。HE的臨床表現多樣，且與許多神經系統疾病相似，故常被誤診，為提高對本病的認識，減少臨床誤診、漏診率，現總結2例HE報告如下。

臨床資料:例1男，72歲，因發作性意識不清、震顫2 a，加重5 h于2012年5月12日入院。2 a前患者出現意識不清，呼之不應，無肢體抽搐，無大小便失禁，查頭顱MRI示腦萎縮，考慮短暫性腦缺血發作，給予抗栓治療后好轉，此后反復出現4次類似癥狀，每次持續1～3 d緩解，均與當地醫院按“短暫性腦缺血發作”治療，患者逐漸出現肢體震顫、僵硬，5 h前患者午飯后被家人發現意識不清，呼之不應，四肢無活動，來我院就診。體格檢查:生命體征平穩，昏睡狀態，雙側瞳孔正大等圓，對光反射靈敏，無面癱，四肢不自主抖動，四肢肌張力增高，雙側巴士征陰性。既往高血壓病史5 a。入院后查頭顱MRI示:腦萎縮。腦電圖:廣泛中重度異常動態腦電圖。腦波的頻率變慢，未見尖棘波發放。實驗室檢查:FT30.26 pmol/L，FT428.63 pmol/L，TSH 2.08 IU/mL，抗甲狀腺微粒體抗體62.36%，抗甲狀腺球蛋白抗體328.20 IU/L(正常值0～115 IU/mL)，抗甲狀腺過氧化物酶抗體118.20 IU/L(正常值0～34 IU/mL)。腦脊液細胞數正常，潘氏試驗陰性，生化糖、氯化物正常，蛋白556 mg/mL，細胞學未見異常。入院時以“短暫性腦缺血發作”收入院，后根據患者反復發作性意識不清、肢體震顫及抗甲狀腺球蛋白抗體增高，修正診斷為HE，入院后第4天，給予地塞米松10 mg入液靜滴，2 d后患者神志轉清，5 d后震顫減輕，7 d后改為口服潑尼松，逐漸減量，患者病情好轉出院，隨訪半年，病情穩定。例2女，76歲，因發作性肢體抽搐1.5 a，加重伴神志恍惚3 h于2013年1月18日入院。1.5 a前患者無明顯誘因出現肢體抽搐，表現為雙眼上吊、口吐白沫、雙上肢屈曲，雙下肢伸直，持續約5 min緩解，平時口服“丙戊酸鈉，0.2 g，3 次/d，飯后口服”，3 h 前患者出現肢體抽搐，持續不緩解，入院后給予抗癇止抽后，抽搐緩解，仍神志不清，伴發熱。查體:神志恍惚，無言語，雙側瞳孔正大等圓，對光反射靈敏，眼動查不合作，無面癱，四肢肌力有活動，四肢肌張力稍低，雙側巴氏征陰性，頸抵抗陰性。既往糖尿病病史10 a，平時血糖控制尚可。入院后查肝功、腎功、電解質、乳酸、血糖正常。胸片未見異常。24 h動態腦電圖示異常動態腦電圖，清醒期腦波頻率變慢，發作期各導聯可見節律性12～16 Hz低—中復雜亂快波，繼而演變為中幅6～10 Hz多棘波放電，顳區起始，發作結束后腦波恢復為背景波。腦脊液白細胞數25×106/L，潘氏試驗陽性，生化糖、氯化物正常，蛋白1 020 mg/mL。細胞學未見異常。頭顱MRI示橋腦、皮層下白質異常信號影。最初診斷為顱內感染，給予更昔洛韋抗病毒治療1周，患者病情未見明顯好轉，仍神志不清，間斷出現肢體抽搐。查甲功示:FT3、FT4、TSH均正常。抗甲狀腺微粒體抗體52.38%，抗甲狀腺球蛋白抗體480.68 IU/L(正常值0～115 IU/mL)，抗甲狀腺過氧化物酶抗體236.46 IU/L(正常值 0 ～34 IU/mL)。考慮 HE，給予地塞米松10 mg入液靜滴，患者抽搐停止，神志轉清，病情好轉，出院。

討論:HE是一種因自身免疫反應累及中樞神經系統的疾病，其發病率2.1/100 000，發病年齡為9～86(48.6±16.8)歲，男女比例 1∶(3.6 ～5.0)。目前，其病因及發病機制尚不明確，結合相關文獻，發病機制可能為［2］:與免疫復合物沉積相關的自身免疫性腦血管炎;因免疫反應使血腦屏障破壞，導致顱內局灶性或彌漫性腦水腫從而出現局灶性神經功能缺失及意識障礙等臨床癥狀，可隨激素的應用癥狀迅速緩解。

HE的臨床表現各異，主要表現為兩種形式［3］:以卒中樣發作為特征的血管炎型和以癡呆、精神癥狀為特征的彌漫進展型。其他常見到的臨床表現有:震顫、短暫性腦缺血發作失語、癲癇、癲癇持續狀態、嗜睡、步態不穩等，除腦受累的表現外，還可伴有周圍神經受累、脫髓鞘性周圍神經病、臂叢神經病、感覺性神經節神經病，目前為止沒有脊髓受累的報道。本文2例患者以癲癇持續狀態、震顫、發作性意識障礙為主要臨床表現。HE患者的輔助檢查:頭顱CT或頭顱MRI異常率49%，以腦萎縮、彌散性或局灶性皮層下白質異常、腦膜強化等為主要表現。本文2例以皮層下白質病變為主，與文獻報道一致。通常患者甲狀腺功能正常(30%)、甲狀腺功能減退(20%)、甲狀腺功能亢進(7%)。抗甲狀腺抗體以抗甲狀腺過氧化物酶抗體最為特異，幾乎100%存在，是診斷HE所必須的，其水平與腦病的嚴重程度不相關，并不直接引起腦病，可能是其他自身免疫過程的一種標記。腰穿腦脊液檢查蛋白增高者占70.9%，多為輕至中度增高，細胞增加者占71.4%［4］，近年來，有學者研究認為腦脊液抗α-烯醇化酶抗體是HE的重要標志物。腦電圖異常率98%，包括輕—重度的彌漫性慢波、三相波和癲癇樣的異常波形，對于病情評估、療效以及隨訪均有幫助。本文2例腦電圖均以廣泛慢波為主，與文獻報道一致。HE目前尚無統一診斷標準，Chong等［6］提出，HE診斷基于以下3點:意識障礙;腦脊液無細菌或病毒感染的證據;高濃度/滴度的抗甲狀腺抗體。治療本病首選糖皮質激素，臨床癥狀戲劇性好轉，其他的免疫抑制劑如氨甲蝶呤、硫唑嘌呤、環磷酰胺、環孢素等;血漿置換療法;大劑量丙種球蛋白靜脈注射等。92%治療后好轉，復發緩解型療效好于進展型，進展型多見于老年人，可出現不可逆的認知功能損害。

本文例1以發作性意識障礙、震顫起病，查頭顱MRI無新發梗死灶，腦電圖提示廣泛中重度異常，腦波的頻率變慢，且給予抗栓治療無效，查甲狀腺抗體增高，應用激素后迅速好轉，隨訪半年未再發作，因此診斷HE明確。例2以反復癲癇發作起病，本次以癲癇持續狀態入院，伴發熱，腰穿提示蛋白輕度增高，影像學提示橋腦、皮層下異常信號，此患者須與病毒性腦炎、其他代謝性疾病相鑒別，但患者入院后查甲狀腺抗體抗體增高，應用抗病毒藥物治療，病情不見好轉，反而加重，停用抗病毒藥物，入院后給予地塞米松5 d后，患者癲癇控制，神志轉清，故診斷HE明確。本病發病年齡45～55歲，本文2例均為老年人，臨床比較少見，因此，當遇到不明原因的癲癇、癲癇持續狀態、震顫、卒中樣發作、意識障礙時，應想到HE的可能，應及時化驗甲狀腺功能、抗甲狀腺抗體，盡早做出診斷，及時治療。

［1］刁麗梅，鄭金甌.橋本氏腦病的臨床特點［J］.臨床神經病學雜志，2012，25(4):263-265.

［2］張俊湖.橋本氏腦病［J］.國際神經病學神經外科學雜志，2007，34(2):154-157.

［3］Ferlazzo E，Raffaele M，Mazzu I，et al.Recurrent status epilepticus as the main feature ofHashimoto’s encephalopathy［J］.Epilepsy Behav，2010，8(1):328-330.

［4］徐文苑，況衛豐，黃經緯.橋本氏腦病臨床特征及診斷分析［J］.中國神經精神疾病雜志，2011，37(2):118-119.

［5］Chong JY，Rowland LP，Utiger RD.Hashimoto encephalopathy:syndrome or myth［J］.Arch Neurol，2003，60(2):164-171.