妊娠期糖尿病最新診斷標準對妊娠結局的影響

王雅萍，王紅曄，徐友娣

(南京醫科大學附屬南京醫院南京市第一醫院，南京210006)

妊娠期糖尿病(GDM)指妊娠首次發現或發病的糖代謝異常的疾病，是一種常見的妊娠期并發癥。GDM對母兒均有較大危害，應引起重視。目前，各國對GDM的診斷方法和采用標準尚未完全統一，故報道的發生率差異也較大［1］。2007年我國制定的妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南(草案)［2］，推薦采用75 g口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)，診斷界值是基于1964年O'Sullivan和Mahan制定的100 g OGTT標準的準基礎上修改演變而來。2010年國際妊娠與糖尿病研究組織(IADPSG)依據全球大樣本多中心研究結果，制定出了GDM新診斷標準［4］。衛生部于2011年12月在全國發布并實施的GDM診斷行業標準也是在國際IADPSG標準基礎上，結合我國的具體情況進行修訂、制定［3］。本研究的目的是評估IADPSG診斷標準與2008教科書的診斷標準對GDM的檢出率和孕產婦及新生兒結局的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年1月1日～2012年

12月31日在南京醫科大學附屬南京醫院產科門診定期產前檢查并住院分娩的單胎妊娠孕婦2 503

例。其中1月1日～6月30日共1 108例，使用2008年第7版《婦產科學》診斷標準診斷GDM患者115例(教科書組)，年齡(29.15 ±2.13)歲，孕前BMI為(22.25 ± 3.05)kg/m2，篩查孕周(26.12 ±1.31)周，分娩孕周(38.53±4.57)周。7月1日 ～12月31日共1 395例，使用IADPSG的診斷標準，診斷GDM患者306例(IADPSG組)，年齡(30.23±4.60)歲，孕前 BMI(22.14 ±2.03)kg/m2，篩查孕周(25.46 ±2.42)周，分娩孕周(38.34 ±4.29)周。選擇標準:所有病例在妊娠20周前檢查空腹血漿葡萄糖(FPG)，如果 FPG≥7.0 mmol/L 或隨機血糖≥11.1 mmol/L，則復查 FPG，如 FPG≥7.0 mmol/L，診斷為GDM。其他所有非糖尿病孕婦均在孕24～28周進行75 g OGTT試驗，用2008年第7版《婦產科學》與IADPSG兩種標準對OGTT血糖進行分析。兩組孕婦年齡、BMI、篩查孕周、分娩孕周等一般資料比較，差異無統計學意義(P均＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 OGTT方法 試驗前3 d正常飲食，試驗前需空腹8～12 h，測空腹血漿葡萄糖，然后將75 g無水葡萄糖溶于300 mL水中，5 min內服完，喝第一口時記時間，服糖后1、2 h取靜脈血，血糖測定采用葡萄糖氧化酶法。

1.2.2 GDM 診斷標準 2008年第7版《婦產科學》診斷標準［5］:75 g OGTT試驗有兩項或兩項以上達到或超過正常值可診斷GDM，即FPG、服糖后1、2、3 h 血糖分別為 5.6、10.3、8.6 和 6.7 mmol/L。IADPSG診斷標準:75 g OGTT試驗達到或超過下列至少一項，即FPG、服糖后1、2 h血糖分別為5.1、10.0、8.5 mmol/L。

1.2.3 觀察指標 經各診斷標準診斷符合GDM患者進行飲食控制、健康教育、適當鍛煉、控制體質量，必要時加用胰島素調整血糖。記錄孕產婦和新生兒的各項指標，并對結果進行分析。

1.2.4 統計學方法 采用SPSS18.0統計軟件。計量資料用±s表示，組間差異比較采用獨立樣本t檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組GDM檢出率比較 教科書組GDM檢出率為10.37%，IADPSG組 GDM 檢出率為21.93%，兩組GDM檢出率比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 兩組妊娠并發癥及妊娠結局比較 教科書組妊娠期高血壓11例(9.5%)、胎兒宮內窘迫6例(5.2%)、羊水過多 5 例(4.3%)、產后出血 3 例(2.6%)、胎膜早破 20 例(17.4%)、剖宮產 60 例(52.2%)、重度子癇前期8 例(6.9%)、引產失敗 26例(22.6%)、會陰側切 50 例(43.5%)，IADPSG 組分別為35 例(11.4%)、16 例(5.2%)、15 例(5.0%)、8例(2.6%)、47 例(15.4%)、176 例(57.5%)、5 例(1.6%)、31 例(10.1%)、61 例(19.9%)。教科書組重度子癇前期、引產失敗、會陰側切發生率較IADPSG組高，差異有統計學意義(P均＜0.05);兩組妊娠期高血壓、羊水過多、剖宮產、胎兒宮內窘迫、產后出血、胎膜早破發生率比較，P均＞0.05。

2.3 兩組圍產兒結局比較 教科書組巨大兒10例(8.6%)、新生兒低血糖3例(2.6%)、新生兒黃疸3例(2.6%)、新生兒轉診 4 例(3.4%)、死胎 1 例(0.8%)、胎兒肩難產5例(4.8%)、胎兒生長受限6例(5.2%)、新生兒呼吸窘迫綜合征3例(2.6%)，IADPSG 組分別為13 例(4.2%)、9 例(2.9%)、5 例(1.6%)、4 例(1.3%)、1 例(0.3%)、1 例(0.3%)、2例(0.7%)、0例，教科書組巨大兒、肩難產、胎兒生長受限、新生兒呼吸窘迫綜合征發生率高于IADPSG組，差異有統計學意義(P均＜0.05)，教科書組新生兒低血糖、新生兒黃疸、新生兒轉診、死胎發病率較IADPSG組高，但P均＞0.05。

3 討論

隨著人們生活水平的不斷提高、孕期進食過多、運動量少、體質量猛增、高齡初產等因素使得GDM的發生率呈現出不斷升高趨勢，國內外GDM的患病率波動較大，這與各國GDM的診斷標準不統一密切相關。GDM在孕早期母兒無明顯臨床癥狀，但在孕中晚期可導致孕婦羊水過多、妊娠期高血壓，嚴重時可導致糖尿病酮癥酸中毒、死胎，因此對于孕期糖代謝異常的孕婦應盡早予以篩查，以便及時診斷并予以治療。之前我國采用的GDM篩查標準不統一，既往臨床資料質量低，不同地區、種族、人群難以進行比較。我院采用IADPSG診斷標準，其GDM檢出率是使用2008年第7版《婦產科學》診斷標準的2倍，且差異有統計學意義。IADPSG制定的GDM診斷標準比既往的診斷標準都低，這大大降低了GDM的漏診率，納入了更多的需要診治的孕婦。

本研究結果表明，IADPSG的診斷標準與2008年第7版《婦產科學》診斷標準相比可以提高GDM的檢出率，但是并沒有使GDM孕婦的妊娠期高血壓、羊水過多、剖宮產、胎兒宮內窘迫、產后出血和胎膜早破發病率顯著下降，而在圍產兒方面IADPSG的診斷標準可顯著降低巨大兒、胎兒肩難產、胎兒生長受限、新生兒呼吸窘迫綜合征的發生率從而降低了因體質量因素引起的手術產率，明顯改善了圍生兒的不良結局。因此，早發現孕婦糖代謝異常并予以控制和治療，近期可以預防GDM和其并發癥的發生，也可明顯減低圍生兒的患病率，遠期可以降低產后產婦繼發糖尿病發病率，這也是現階段醫務人員的工作重點。楊慧霞［6］報道GDM孕婦后代發生肥胖及糖尿病是正常孕婦后代的7～20倍，若GDM患者所生女兒，其孕期則為患GDM的高危孕婦，GDM發生機率大，進一步造成惡性循環。因此，GDM新診斷標準還可以對可能患GDM的高危人群有效管理，預防GDM的發生。

隨著GDM孕婦不斷增加，對于GDM群體應當根據輕重分層次管理，這既減輕了病情輕微孕婦的心理負擔，也可明顯有效的改善GDM母兒結局。對于輕的GDM可采取健康飲食指導，控制體質量，血糖多可控制滿意。如果經過3～5 d的飲食管理以及合理運動，GDM孕婦血糖不能滿意，建議及時加用藥物以便盡快將孕婦血糖控制到正常范圍，現在首選胰島素［7～15］。

綜上所述，采用IADPSG新診斷標準將會納入更多GDM患者，醫務工作者不能因此增加了工作量而拒絕新標準的使用，因為這一新標準的制定使得全國對于GDM有了統一的認識和規范化治療，有利于早期診斷、干預，通過嚴格控制孕期血糖，可以明顯改善母嬰結局。基于新標準的實施，大量標準的流行病學資料可以明確我國GDM的發病率，使得國內GDM的研究方向更加明朗。

［1］豐有吉，沈鏗.婦產科學［M］.2版，北京:人民衛生出版社，2010:140.

［2］中華醫學會婦產科學分會產科學組，中華醫學會圍產醫學分會妊娠合并糖尿病協作組.妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南(草案)［J］.中華圍產醫學雜志，2007，10(4):283-284.

［3］楊慧霞.妊娠期糖尿病新診斷標準應用后面臨的問題［J］.中國婦產科臨床雜志，2012，13(3):161-162.

［4］Metzger BE，Lowe LP，Dyer AR，et al.Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes［J］. N Engl J Med，2008，358(19):1991-2002.

［5］樂杰.婦產科學［M］.7 版.北京:人民衛生出版社，2008:150-154.

［6］楊慧霞.妊娠糖尿病診斷新標準及其啟示［J］.中國糖尿病雜志，2011，19(9):711-713.

［7］American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes--2012［J］.Diabetes Care，2012，35(Suppl.1):S11-71.

［8］牟春筍，徐文菊，王明月.妊娠期糖尿病對新生兒出生結局的影響［J］.山東醫藥，2009，49(41):59-60.

［9］蓋筱莉，焦瑞霞，姚榮芬.妊娠期糖尿病圍生期管理對母嬰結局的影響［J］.山東醫藥，2010，50(36):116-117.

［10］路衛萍.妊娠期糖尿病對孕產婦和新生兒結局的影響［J］.山東醫藥，2010，50(43):68-69.

［11］羅靜，常青，王延洲，等.新妊娠期糖尿病診斷標準與圍生期母兒結局分析［J］.實用婦產科雜志，2012，28(9):755-758.

［12］申微，郭欣，區小牧.新診斷標準妊娠期糖尿病妊娠結局觀察［J］.中華臨床醫師雜志(電子版)，2012，6(11):3090-3092.

［13］張穎，金亦，楊建波，等.基于新診斷標準妊娠期糖尿病妊娠結局分析［J］.中國實用婦科與產科雜志，2012，28(11):848-850.

［14］任茜，王育蹯.妊娠期糖尿病診斷新進展［J］.世界臨床藥物，2013，34(9):513-517.

［15］熊怡.兩種妊娠期糖尿病診斷標準與妊娠結局的關系［J］.中國醫療前沿，2013，8(11):60-61.