肥胖對超低位直腸/肛管癌患者行經內外括約肌間切除術后近期療效的影響

甘志明，陽川華，汪曉東，譚 笑，常天聰，李 立

(1四川大學華西醫院，成都610041;2四川大學華西臨床醫學院)

目前，肥胖已成為嚴峻的健康問題，尤其是發達地區。Le Marchard等［1］研究發現，高BMI男性被診斷為直腸癌的概率是低BMI男性的2.9倍。因此，隨著肥胖直腸癌患者數量的日益增加，更多的結直腸外科醫師開始關注肥胖直腸癌患者手術治療的安全性及有效性。本研究回顧性地探討肥胖是否會影響超低位直腸/肛管癌患者行經內外括約肌間切除術(ISR)的近期療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準:①經腸鏡或術后病理確診為直腸/肛管癌者;②首次發現直腸/肛管癌并行ISR手術者;③癌腫距肛距離≤5 cm。排除標準:①術后轉為永久性造口手術者;②癌腫距肛距離＞5 cm。剔除標準:數據缺失者。選擇2012年1月～2013年1月期間，在四川大學華西醫院胃腸外科中心結直腸外科專業組接受ISR并符合本研究條件的直腸/肛管癌患者167例。其中男92例，女75例;年齡22～78(55.8 ±11.30)歲;體質量指數(BMI)19.0～37.5(23.6 ±3.44)kg/m2。其中BMI為18.5 ～24.9 kg/m2的正常體質量患者116例(A組)，BMI≥25 kg/m2的超重患者51例(B組)。A組男61例、女55例，年齡(55.71 ±11.18)歲，BMI(21.76 ± 1.50)kg/m2，腫瘤直徑(4.01 ±1.81)cm，高分化 5 例、中分化76例、低分化35例，腺癌96例、黏液腺癌17例、其他3例，距肛距離(2.33±2.11)cm;B組男31例、女20例，年齡(55.96 ±11.67)歲，BMI(27.84 ±2.76)kg/m2，腫瘤直徑(4.09 ±1.70)cm，高分化 1 例、中分化37例、低分化1例，腺癌44例、黏液腺癌5例、其他2例，距肛距離(2.59±1.78)cm。兩組在性別、年齡及一般資料(P均＞0.05)，具有可比性。本研究數據由結直腸外科專業數據組統一收集、整理并提?。?］，根據研究要求各組樣本均需信息全面，任一項目缺失者剔除。記錄的數據資料均采用電子表格Excel保存。

1.2 方法

1.2.1 手術方法［3］所有患者入院后由同一結直腸外科專業組醫師對其病情進行初步評估并行ISR手術治療。手術方法:常規氣管插管下全麻，膀胱截石位，逐層入腹，游離松解乙狀結腸并順行游離直腸系膜，采用螺旋式直腸系膜游離，并完成全直腸系膜切除，遠端充分裸化直腸遠端及肛管部位，近端游離結扎切斷腸系膜下動脈根部，并作淋巴結清掃;按照血供做血管弓下游離，切斷近端結腸;充分擴肛后，將直腸遠端外翻，并直視下行經內外括約肌間切除;移除病變腸段，充分止血后縫合直腸肛管部位;近端置入吻合器傘部，修整近端;遠端置入吻合器桿部，端端吻合，經肛直視下做吻合口一周加固，并清理盆腔內;經會陰部置入骶前引流管并固定，再次清理盆腔?？p合關閉盆腹膜，逐層關腹，完成手術。記錄手術時間、術后住院時間、術中出血量等;患者術后首次開始排氣、排便、進食、下床活動的時間，開始進水即算進食。術后主要記錄吻合口瘺、吻合口出血、近期腸梗阻、胃潴留、應激性潰瘍等胃腸道并發癥。患者出院后定期以門診、電話或者信件的形式進行隨訪。

1.2.2 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計量資料用±s表示，計數資料用百分率表示;兩組間計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中指標比較 A組手術時間(104.91±30.28)min，B 組手術時間(114.41 ±34.33)min，P ＜0.05;A 組術中出血(29.90 ±18.01)mL，B 組術中出血(34.09 ±37.44)mL，P ＞0.05。

2.2 兩組術后指標比較 A組首次排氣、首次進食、首次排便、拔引流管、拔尿管、拔胃管、下床活動及住院的時間分別為(3.98 ±1.08)、(1.55 ±2.02)、(5.42±1.91)、(2.01 ± 2.29)、(5.62 ± 2.34)、(1.02 ±0.18)、(2.22 ±1.53)、(7.40 ±2.57)d，B 組分別為(3.92 ±1.54)(2.25 ±2.32)、(5.12 ±1.69)、(1.67 ±1.50)、(5.49 ±1.71)、(1.04 ±0.19)、(2.45 ±1.67)、(8.1 ±2.94)d，P 均 ＞0.05。

2.3 兩組術后并發癥比較 A組出現并發癥9例(7.8%)，其中腸梗阻2例，肛周感染1例，吻合口瘺2例，直腸陰道瘺1例，切口感染3例;B組發現并發癥7例(13.7%)，其中吻合口瘺1例，肛周感染4例，腸梗阻1例，切口感染1例。2組術后并發癥總發生率差異無統計學意義(P＞0.05);B組肛周感染發生率高于A組(P＜0.05)，其他并發癥的發生率差異均無統計學意義(P均＞0.05)。

3 討論

超低位直腸/肛管癌由于腫瘤位置較低，以往很難獲得安全的遠端切緣，常被認為保肛手術治療的禁區;自 Schiessel等［4］提出 ISR以來，保肛手術治療超低位直腸/肛管癌得以實現。ISR通過切除部分或者全部內括約肌以獲得現今為大多數結直腸癌外科醫師所認可的＞2 cm的安全遠端切緣，降低超低位直腸/肛管癌術后局部復發率;既往研究顯示，ISR術后患者5年累計局部復發率為2%～10.6%［5～7］。然而，ISR 對術者盆底解剖能力有著極高的要求，手術難度較大，而肥胖無疑會影響盆底手術視野的暴露，增加手術難度。

直腸癌尤其是超低位直腸/肛管癌根治術由于需在狹窄的盆腔內完成，手術視野暴露常不充分，手術操作難度大，對術者的手術技術要求相當高，而肥胖無疑使困難進一步加重。Leonard等［8］研究認為，在肥胖直腸癌患者中完成充分的TME術難度較正常體質量直腸癌患者大。但是，近來多項研究認為，并沒有證據證明肥胖給直腸癌的手術治療增加技術難度［9～12］。然而，本研究結果顯示，肥胖患者手術時間明顯高于正常體質量患者，差異有統計學意義(P＜0.05)，表明對于行ISR的超低位直腸/肛管癌患者而言，肥胖增加了術者的操作難度，延長手術時間，Saito等［6］研究也取得相似結論。但是，值得一提的是，本研究發現肥胖并未增加行ISR的超低位直腸/肛管癌患者的手術出血量(P＞0.05)，筆者認為這可能與醫療組的專業化程度有關。

由于肥胖增加了ISR的超低位直腸/肛管癌患者的手術時間，對患者的打擊較大，對患者術后的恢復往往會產生一定程度的負面影響。同時，肥胖患者多合并糖尿病、高血壓及心血管疾病等諸多內科疾病，因此，多數結直腸外科醫師認為肥胖直腸癌患者術后并發癥發生率如切口感染及心肺疾病等較正常體質量患者更高。本研究發現，兩組在住院時間、首次排氣時間、首次進食時間、首次排便時間、下床活動時間、拔胃管時間、拔引流管時間、拔尿管時間上差異也無統計學意義(P＞0.05)，表明肥胖對超低位直腸/肛管癌患者行ISR后恢復效果無負面影響，這與近年來在本中心常規開展的結直腸外科快速流程模式，為直腸癌患者術后的康復提供了更為安全的保障不無相關。同時，本研究結果顯示兩組吻合口瘺、切口感染、腸梗阻、肛周感染、盆腔感染等并發癥發生率及總體并發癥發生率差異均無統計學意義(P均＞0.05)。因此，從近期療效來看，肥胖超低位直腸/肛管癌患者行ISR術有較好的安全性及有效性。然而，值得一提的是，由于吻合口位置較低，對行ISR術的超低位直腸/肛管癌患者而言，肛周護理極為重要，否則影響患者術后吻合口的愈合，本研究常用方法是術后肛周皮膚外擦氧化鋅或鞣酸軟膏保護。本研究肛周感染發生率為3.0%，且B組肛周感染發生率明顯高于A組，差異有統計學意義(P ＜0.05)。李立［13］研究認為，直腸/肛管癌患者行結肛吻合術后易發生肛周感染，而肥胖體質可能增加患者的易感性。

綜上所述，肥胖增加了超低位直腸/肛管癌患者行ISR的手術難度，延長手術時間，增加術后肛周感染發生率;但對術后恢復的各項指標及術后其他并發癥發生率方面與正常體質量患者相比，并無明顯差異，且從近期療效來看，具有較好的療效及安全性。然而，本研究為回顧性對照研究且樣本量相對較小，尚需多中心大樣本前瞻性隨機對照研究進一步證實上述結論。

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