上尿路結石1817例內鏡碎石術后并發感染性休克13例因素分析

陜西省人民醫院泌尿外科（西安710068）

姜亞卓 杜雙寬 陳 娟 程永毅 杜 春 任 偉 孫 羿 屈衛星

軟 式 輸 尿 管 鏡 （Flexible ureterorenoscopy，FURS）激光碎石術、經皮腎鏡（Percutaneous nephrolithotomy，PCNL）激光碎石術以及輸尿管鏡（Ureterorenoscopy，URS）激光碎石術均屬于內鏡碎石手術，是目前治療上尿路結石的最常用微創手術方式，適用于各種上尿路結石，由于其微創甚至接近“無創”的特點，更容易被患者所接受，在國內各臨床中心已成為常規手術。我院屬于西北地區較早開展這類手術的單位。這類手術雖然具有微創的特點，但由于其自身特點，在開展過程中，我們也遇到諸如水中毒、感染、出血等并發癥。感染屬于上尿路結石術后較為常見的并發癥之一，而感染性休克是由于感染引起并排除其他因素的，以持續性低血壓為特征表現的急性循環衰竭狀態［1］。本研究擬通過對我院軟式輸尿管鏡手術、經皮腎鏡手術以及輸尿管鏡手術術后發生感染性休克的病例進行分析，探討這類手術術后感染性休克的發生因素及對策。

臨床資料

1 一般資料 收集我院2007年6月至2013年6月期間的上尿路結石患者，采取內鏡手術治療者共1817例，其中軟式輸尿管鏡手術209例，經皮腎鏡手術715例，輸尿管鏡手術893例。發生術后感染性休克13例，占全部手術的0．72%，其中男4例，女9例，年齡平均58歲。出現于軟式輸尿管鏡手術后2例，占0．96%，出現在經皮腎鏡手術后3例，約占0．42%，出現于輸尿管鏡手術后8例，約占0．90%。診斷均按照1991年美國胸科醫師學會（American college of chest physicians，ACCP）和危重病醫學會（Society of critical care medicine，SCCM）在芝加哥聯席會議上提出關于全 身 炎 癥 反 應 綜 合 征 （Systemic inflammatory response syndrome，SIRS）的臨床診斷標準［2］：①體溫高于38℃或低于36℃；②心率＞90次／min；③呼吸頻率＞20次／min（或者PCO2低于32mmHg）；④白細胞計數＞12．0×109／L或＜4．0×109／L，或不成熟白細胞＞10%。至少符合診斷標準中的兩項，即可診斷為術后SIRS。在此基礎上，伴有難以糾正的低血壓（收縮壓＜90mmHg，或平均動脈壓＜60mmHg，或收縮壓較基礎血壓降低＞40mmHg），即可確診為感染性休克。

2 臨床表現 所有患者術后均出現體溫升高，最高溫度高于39．0℃，心率加快，大于90次／min，血壓降低（SBP＜90mmHg）。

3 B超及實驗室檢查 所有患者術前B超顯示有腎積水，尿常規WBC?～?；尿細菌培養：軟式輸尿管鏡患者2例皆陽性，輸尿管結石患者5例陽性，腎結石患者2例陽性，均為大腸埃希菌；所有患者術前均經驗性應用二代頭孢菌素治療3d以上。手術即刻（術后＜1h）血常規 WBC降至2．0×109／L以下，24h后計數最高均升至20．0×109／L以上，尿細菌培養全部陽性，其中大腸埃希菌10例，屎腸球菌3例；血細菌培養4例陽性，均為大腸埃希菌，均顯示對碳青霉烯類抗菌素敏感。

4 手術方式與時間 軟式輸尿管鏡手術時間平均為1．63h，經皮腎鏡平均手術時間為2．33h，輸尿管鏡手術平均為1．02h。

5 治療及預后 確診后立即予以開放中心靜脈，補充晶體及膠體液，多巴胺與間羥胺微泵靜脈注射，根據血壓情況調整泵入速度。碳青霉烯類抗生素治療1周以上，并根據血、尿培養情況調整用藥，出現肝、腎功能不全者2例，占15．38%，轉入重癥監護室并予以持續床旁血濾治療，并發肺部感染3例，轉入重癥監護室并予以呼吸機輔助呼吸，病情穩定后轉回普通病房治療。13例患者中痊愈11例，死亡2例，病死率為15．38%，1例死于重度肺部感染，另1例系高齡，死于多器官功能不全。

討 論

感染性休克屬于上尿路結石術后較為少見的并發癥，一旦出現，發展迅速，難以控制，顯著延長住院時間，病死率高，是需要我們泌尿外科醫師高度重視的術后并發癥。在臨床實踐過程中，我們體會：既往開放手術年代，術后幾乎不發生此類并發癥，而進入微創手術時代，全國各地卻相繼有相關報道［3～6］，這是需要我們深思的問題。本研究顯示：上尿路結石內鏡手術治療后感染性休克的發生率為0．72%，屬少見并發癥，比較而言，軟式輸尿管鏡與輸尿管鏡手術的發生率相當，而經皮腎鏡手術的發生率則相對較低，考慮與前兩者手術中沒有有效灌注液回流通道，腎盂壓力較高有關。病死率高達15．38%。說明微創手術創傷明顯減少，但特定的并發癥卻需要我們重視并積極預防。

本組所有患者術前尿常規白細胞定性及計數升高，說明術前尿液中存在有顯性或隱性感染，或者可能為感染性結石，Margel等［7］發現超過1／3的患者的尿液或結石中可培養出細菌，提示我們對于術前尿常規異常的患者需要予以充分重視，盡早使用抗感染治療措施。而通過術前、術后血、尿細菌培養結果來看，大腸埃希菌仍然是主要感染菌種，屎腸球菌則是需要我們高度重視的另一種細菌。上述兩種細菌的藥敏結果顯示對碳青霉烯類抗生素敏感，說明在現階段，經驗性抗感染治療的首選藥物仍是此類抗生素。

所有患者術前均存在腎積水，說明梗阻因素在感染的發生中占很重要的地位。同時，我們觀察到，發生感染性休克的患者手術時間較一般患者有延長，結合此類微創手術術中均需要壓力沖洗，尤其是軟式輸尿管鏡手術以及輸尿管鏡手術中，缺乏有效沖洗液回路，可能會迅速升高腎盂內壓力，導致腎盂-靜脈，腎盂-淋巴管返流，可能是該類手術易出現感染的原因。Zhong等［8］提出，腎盂內壓隨手術時間延長而逐漸升高，可以導致返流性菌血癥以及術后發熱。提示我們盡量縮短手術時間，盡可能降低腎盂壓力是預防感染性休克的有效措施，也是我們今后手術改良研究的方向。另一方面，術后常規放置雙“J”管及尿管，充分引流尿液，降低腎盂內壓力，也是防治感染的必要措施。

術后早期的生命體征變化以及血常規白細胞計數是非常有效的觀察指標，尤其是術后早期血白細胞計數降至2．0×109／L以下的患者，盡管當時未出現生命體征變化，但是隨著疾病進展，都無一例外地逐漸出現典型癥狀、體征，提示該類患者術后早期可能存在骨髓中毒，抑制了白細胞的釋放，對于這類患者尤應高度重視。生命體征以及血常規、尿常規結果如實地反映了病情的變化，也是診斷的直接證據，所以對于懷疑可能出現休克的患者，應嚴密監測生命體征，關注血常規白細胞計數的變化。血、尿細菌培養則有助于指導抗感染治療過程中抗生素的應用，也有必要列為發熱患者的常規檢查。

類似于其他休克的治療，感染性休克也遵循一般休克治療原則，開放靜脈通路、補充有效循環血量，改善組織灌注。同時，它也具有自身的特點，只有從病因著手，使用強有力的抗感染措施，才能保證抗休克治療的有效性。另一方面，休克的器官功能損害以及全身性感染也是治療過程中必須予以關注的方面，必要時應盡早使用清除炎癥介質治療以及器官替代治療。因此，早期應側重于補充血容量，糾正酸中毒，應用血管活性藥物，有效控制感染的同時給予糖皮質激素。晚期則以維護重要器官臟器的功能，維持水電解質平衡，防止彌漫性血管內凝血（Disseminated intravascular coagulopathy，DIC）、多器官功能不全綜合征（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS）、急性呼吸窘迫綜合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）等發生為主［9］。

綜上所述，術前細菌感染、高齡、梗阻，手術時間長，腎盂內壓力升高是上尿路結石術后發生感染性休克的因素。術中通過降低沖洗壓力，縮短手術時間，可能會有效降低感染性休克的發生幾率。對于出現體溫升高、心率加快，血白細胞計數明顯升高或者明顯降低的患者，要十分重視，想到出現感染性休克的可能，應輔以嚴密生命體征監測、血常規等項目監測。感染性休克發生后，盡早診斷，強有力抗生素治療是改善預后的重要措施。相應的予以升壓、補液、糾正水電解質酸堿平衡、臟器功能不全糾正等治療，必要時應與重癥醫學科醫師協作治療。通過上述措施的預防以及出現后的積極治療，多數患者可以得到較好的預后。

［1］ Levy MM，Fink MP，Marshall JC，etal．2001SCCM／ESICM／ACCP／ATS／SIS international sepsis definitions conference［J］．Crit Care Med，2003，31（4）：1250-1256．

［2］ Bone RC，Balk RA，Cerra FB，etal．Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis［J］．Chest，1992，101（6）：1644-1655．

［3］ 魏 武，葛京平，馬宏青，等．經皮腎鏡鈥激光碎石術全身炎癥反應綜合征發生的相關因素［J］．臨床泌尿外科雜志，2007，22（4）：264-269．

［4］ 胡陽全，金凌應，張 翎，等．經皮腎鏡取石術后尿膿毒癥休克1例［J］．中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2011，5（2）：166-167．

［5］ 張建華，官潤云，龍 江，等．上尿路腔內碎石術后并發感染性休克的處理和預防［J］．臨床泌尿外科雜志，2009，24（3）：171-172．

［6］ 程樹林， 朱平宇， 陳雙全，等．經皮腎鏡碎石術后并發感染性休克的診治［J］．華西醫學，2011，26（9）：1348-1350．

［7］ Margel D，Ehrlich Y，Brown N，etal．Clinical implication of routine stone culture in percutaneous nephrolithotomy-aprospective study［J］．Urology，2006，67（1）：26-29．

［8］ Zhong W，Zeng GH，Wu KJ，etal．Does a smaller tract in percutaneous nephrolithotomy contribute to high renal pelvic pressure and postoperative fever ［J］．Journal of Endourology，2008，22（9）：2147-2152．

［9］ 趙振峰，米志寬，崔延清．感染性休克58例治療分析［J］．陜西醫學雜志，2005，34（11）：1417-1418．