女性圍絕經(jīng)期健康大講堂（之二十七）女性更年期常見病之三
——“更年期功血”（上）

■文 顏嘉楣

功能失調(diào)性子宮出血（簡稱功血），指由下丘腦-垂體-卵巢-子宮軸（簡稱HPOU軸）功能失調(diào)，非生殖道器質(zhì)性病變所引起的，以月經(jīng)失調(diào)為特征的異常性子宮出血，是一種常見的婦科疾病，約50%發(fā)生在更年期，是更年期女性最常見的疾病之一。

功血的分型

以月經(jīng)周期紊亂和子宮出血數(shù)量及性質(zhì)改變?yōu)樘卣鳎ρ煞譃椋涸陆?jīng)稀發(fā)，周期≥40天的不規(guī)則性子宮出血，常伴月經(jīng)過少；月經(jīng)頻發(fā)，周期≤21天的不規(guī)則性子宮出血，常伴月經(jīng)過多；月經(jīng)過多，即經(jīng)量過多和/或伴經(jīng)期延長之有規(guī)律周期性子宮出血；月經(jīng)不規(guī)則，指月經(jīng)周期不規(guī)則，而經(jīng)量不多者；不規(guī)則性月經(jīng)過多，指月經(jīng)周期不規(guī)則并伴經(jīng)量過多，經(jīng)期延長者；月經(jīng)過少，指月經(jīng)周期規(guī)律，僅經(jīng)量減少者；月經(jīng)中期出血，指兩次正常規(guī)律月經(jīng)之間少量子宮出血，常伴排卵和排卵痛。

臨床上，將功血分為無排卵型功血和排卵型功血。

無排卵型功血：依年齡分為兩組，青春期功血和更年期功血。青春期功血見于初潮后少女，由HPOU軸不成熟，不能建立規(guī)律排卵所致。更年期功血，即≥40歲至絕經(jīng)前后之女性所患功血。據(jù)統(tǒng)計，女性40歲以后無排卵功血發(fā)生率逐年增加。臨床表現(xiàn)為：月經(jīng)頻發(fā)，周期不規(guī)則，經(jīng)量過多，經(jīng)期延長。10%～15%患者呈嚴(yán)重不規(guī)則月經(jīng)過多、崩漏和嚴(yán)重貧血。內(nèi)膜活檢多呈現(xiàn)不同程度的內(nèi)膜增生過長，故診斷性刮宮是必要的，尤應(yīng)注意排除婦科腫瘤（子宮肌瘤、內(nèi)膜癌、卵巢癌、子宮頸癌）所致非功血性子宮出血。

排卵型功血：最多見于育齡婦女，部分見于青春期少女和更年期婦女。臨床分為：排卵型月經(jīng)失調(diào)、黃體功能障礙、排卵型月經(jīng)失調(diào)。

排卵型月經(jīng)失調(diào)又分為月經(jīng)稀發(fā)和月經(jīng)頻發(fā)。排卵型月經(jīng)稀發(fā)見于青春期少女。女性初潮后卵泡期延長，黃體期正常，周期≥40天，月經(jīng)稀發(fā)并月經(jīng)過少常為多囊卵巢之先兆，少見于更年期近絕經(jīng)期婦女，常進(jìn)展為自然絕經(jīng)。排卵型月經(jīng)頻發(fā)是指青春期少女卵巢對促性腺激素敏感性增強(qiáng)而使卵泡發(fā)育加速，卵泡期縮短，月經(jīng)頻發(fā)，但排卵和黃體期仍為正常。如患者為更年期婦女則呈現(xiàn)卵泡期和黃體期均縮短和早絕經(jīng)。

黃體功能障礙分為黃體不健和黃體萎縮不全。 黃體不健，即黃體過早退化，黃體期縮短≤10天。臨床表現(xiàn)為月經(jīng)頻發(fā)，周期縮短，經(jīng)前出血和月經(jīng)過多，合并不孕和早期流產(chǎn)。內(nèi)膜病理為不規(guī)則成熟或分泌化不完全。黃體萎縮不全亦稱黃體功能延長，即黃體不能在3～5天內(nèi)完全退化，或退化時間延長，或在月經(jīng)期仍持續(xù)分泌一定數(shù)量之孕酮而致子宮內(nèi)膜不規(guī)則性脫卸。經(jīng)期延長，淋漓不止，合并黃體過早退化時，則表現(xiàn)月經(jīng)頻發(fā)、月經(jīng)過多。多見于人工流產(chǎn)、引產(chǎn)后，合并子宮肌瘤、內(nèi)膜息肉和子宮腺肌病者。

排卵型月經(jīng)失調(diào)亦稱排卵期出血，常伴排卵痛，即排卵刺激和雌激素波動引起少量出血（1～3天）和腹痛；個別出血較多并持續(xù)到月經(jīng)期而形成假性月經(jīng)頻發(fā)。

更年期功血的臨床表現(xiàn)

更年期功血主要表現(xiàn)就是月經(jīng)的改變，包括周期和量的改變。其癥狀可以表現(xiàn)為兩種情況：出血量多，持續(xù)時間長；絕經(jīng)一段時間后，突然又大量出血。更年期功血臨床表現(xiàn)的特點包括：月經(jīng)周期不規(guī)則，一種是月經(jīng)周期縮短，另一種是月經(jīng)周期延長，可達(dá)2～3個月或更長的時間來一次，或停經(jīng)與有規(guī)律的月經(jīng)輪流出現(xiàn)；月經(jīng)周期和經(jīng)期不規(guī)則，表現(xiàn)為月經(jīng)周期和經(jīng)期可長可短，時多時少或淋漓不斷；月經(jīng)量的改變，部分婦女表現(xiàn)為月經(jīng)量逐漸減少，但有的婦女表現(xiàn)為經(jīng)量明顯增多，伴有大血塊，大量出血，嚴(yán)重者出現(xiàn)心慌、頭暈等貧血癥狀。

更年期功血的病因

更年期婦女功血的發(fā)生主要是由于卵巢功能逐漸退化，不能產(chǎn)生成熟的卵泡而排卵，從而失去正常女性激素的周期性變化出現(xiàn)不規(guī)律陰道出血。更年期功血的婦女表現(xiàn)為子宮不規(guī)則出血，月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長短不一，出血量時多時少，有時經(jīng)血淋漓數(shù)月，伴貧血。基礎(chǔ)體溫（BBT）單相，陰道脫落細(xì)胞以底層細(xì)胞為主，或中、低層細(xì)胞。宮頸黏液結(jié)晶見發(fā)育較差的羊齒葉狀，子宮內(nèi)膜呈囊腺型增生過長或腺型增生過長。血內(nèi)分泌檢查FSH升高，E2降低等。

更年期功血發(fā)生還與HPOU軸功能失調(diào)有關(guān)，HPOU軸失調(diào)包括生殖激素釋放節(jié)律紊亂、反饋功能失調(diào)、排卵和黃體功能障礙。婦女進(jìn)入更年期以后，卵巢功能開始衰退，卵巢的激素水平下降，失去了對下丘腦、垂體的反饋作用，使垂體分泌的促性腺激素不同程度的增高，而卵巢中殘存的卵泡雖然也有發(fā)育，但并不排卵，子宮內(nèi)膜腺體在長期雌激素的作用下呈持續(xù)性的增生反應(yīng)，可以發(fā)生輕度增生過長、腺囊型增生過長或腺瘤型增生過長現(xiàn)象。當(dāng)雌激素水平出現(xiàn)較大波動時，子宮內(nèi)膜就會不完整地脫落，發(fā)生不規(guī)則子宮出血。

其他可能的因素還有：全身性因素，包括：不良精神創(chuàng)傷、應(yīng)激、營養(yǎng)不良、內(nèi)分泌和代謝紊亂，如缺鐵、貧血、再障性貧血、血液病和出血病、糖尿病、甲狀腺和腎上腺疾病；子宮和子宮內(nèi)膜因素，包括：螺旋小動脈、微循環(huán)血管床結(jié)構(gòu)和功能異常，內(nèi)膜甾體受體和溶酶體功能障礙，局部凝血機(jī)制異常和前列腺素TXA2、PGI2分泌失調(diào)；醫(yī)源性因素，包括：甾體類避孕藥、宮內(nèi)節(jié)育器干擾正常HPOU軸功能。某些全身疾病（尤其是精神、神經(jīng)系）的藥物可經(jīng)神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)轉(zhuǎn)影響正常月經(jīng)功能。

此外，中醫(yī)認(rèn)為婦女七七天癸竭，腎氣衰弱，沖任虛衰而致，以腎虛為主。由于更年期婦女腎氣漸衰，臟腑功能失利，脾氣虛弱，往往統(tǒng)攝無權(quán)而造成崩漏。因此，更年期功血以脾不統(tǒng)血型更多見，證見暴崩或淋漓不止、色淡質(zhì)稀、乏力氣短、面色胱白、眼瞼浮腫、舌淡胖、脈細(xì)弱。治宜益氣健脾、固攝沖任。

更年期功血的診斷

更年期婦女如果出現(xiàn)月經(jīng)不規(guī)則，功能性子宮出血，檢查后排除妊娠、腫瘤、炎癥、外傷和血液系統(tǒng)疾病，并確定子宮內(nèi)無節(jié)育器就可診斷為更年期功血。

診斷中要詳細(xì)詢問病史，如發(fā)病年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期變化、出血持續(xù)時間、失血量、出血性質(zhì)、病程長短及伴隨癥狀，并與發(fā)病前月經(jīng)周期比較；就診前是否接受過內(nèi)分泌治療；出血前有無停經(jīng)，有無早孕反應(yīng)；出血時間過長或出血量過多，應(yīng)詢問有無貧血癥狀；了解孕產(chǎn)史、避孕情況，有無不良精神刺激；了解有無慢性病，如肝病、高血壓、血友病等。還要進(jìn)行體格檢查，包括全身檢查、婦科檢查等，以排除全身性疾病及生殖道器質(zhì)性病變。婦科檢查一般無特殊發(fā)現(xiàn)，有時子宮略有增大，或可觸及脹大的卵巢。這些檢查的目的是希望能夠診斷患者的病情，并且有針對性地治療。所以患者在治療的時候應(yīng)該配合醫(yī)生做好各項檢查。

此外，輔助診斷也很重要，包括：診斷性刮宮，排卵和黃體功能監(jiān)測，血液和凝血、纖溶功能檢查及其他檢查。

診斷性刮宮主要用于已婚婦女，以排除子宮內(nèi)膜病變和達(dá)到止血目的，必須進(jìn)行全面刮宮，搔刮整個宮腔。診刮時應(yīng)注意宮腔大小、形態(tài)，宮壁是否平滑，刮出物的性質(zhì)和量。為了確定排卵或黃體功能，應(yīng)在經(jīng)前期或月經(jīng)來潮6小時內(nèi)刮宮；不規(guī)則流血者可隨時進(jìn)行刮宮。子宮內(nèi)膜病理檢查可見增生期變化或增生過長，無分泌期出現(xiàn)。

排卵和黃體功能監(jiān)測包括基礎(chǔ)本溫度（BBT）、宮頸黏液結(jié)晶檢查、激素測定、子宮鏡檢查、陰道脫落細(xì)胞涂片檢查、子宮輸卵管造影、超聲檢查。

基礎(chǔ)本溫（BBT）是測定排卵的簡易可行方法。無排卵型功血基礎(chǔ)體溫測定呈單相型曲線；排卵型功血基礎(chǔ)體溫測定呈雙相型曲線，高溫相縮短（＜8天）或不穩(wěn)定見于黃體功能障礙。如果患者患有無排卵型功血，則基礎(chǔ)體溫呈單相型；黃體功能不全的患者，基礎(chǔ)體溫呈雙相型，但上升緩慢，黃體期較短；黃體萎縮不全者基礎(chǔ)體溫呈雙相型，但體溫下降延遲或逐漸下降。宮頸黏液結(jié)晶檢查，即陰道細(xì)胞學(xué)和宮頸黏液功能（數(shù)量、黏稠度、拉絲度和結(jié)晶型）檢查，評估排卵和黃體功能。經(jīng)前出現(xiàn)羊齒狀結(jié)晶提示無排卵。激素測定包括：FSH、LH、PRL等。為確定有無排卵，主要測定血清孕酮或尿孕二醇。子宮鏡下可見子宮內(nèi)膜增厚，也可不增厚，表面平滑，無組織突起，但有充血。在子宮鏡直視下選擇病變區(qū)進(jìn)行活檢，較盲取內(nèi)膜的診斷價值高，尤其可提高早期宮腔病變?nèi)缱訉m內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜癌的診斷率。陰道脫落細(xì)胞涂片檢查的涂片一般表現(xiàn)為中、高度雌激素影響。可了解有無排卵及黃體情況。子宮輸卵管造影可了解宮腔病變，除外器質(zhì)性病變。超聲檢查可用來觀察卵泡發(fā)育、排卵和黃體情況，并排除卵巢腫瘤。