老年孤立性肺結節外科治療的共識與爭議

劉軍

孤立性肺結節(solitary pulmonary nodule，SPN)是指肺實質內單發、類圓形、最大直徑＜30 mm的結節，不伴有淋巴結腫大、肺不張和肺炎等其他病變［1］。SPN在影像學上多表現為肺內孤立的球形病變，常以原發性肺癌、結核球、炎性假瘤、錯構瘤居多。由于病灶直徑小，對肺的結構、功能無明顯影響，故臨床癥狀很少。但隨著人們對自身健康關注的加強，體檢人數不斷增多，SPN的發現率也越來越高。SPN對患者的危害逐漸引起了大家的極大關注。良性SPN本身的進展會使病變增大，增加手術難度;而惡性SPN的發展往往會使病人失去最佳治療時機，甚至危及生命。另一方面，SPN的發現和存在，使患者長期背負極大的心理負擔，生活質量大大下降。因此能否早診早治，直接決定了老年SPN患者的生活質量和預后。近年來隨著電視輔助胸腔鏡手術(video assisted thoracic surgery，VATS)為代表的微創胸外科技術的應用和發展，SPN的外科治療取得了重大進展。通過對可疑惡性SPN的VATS探查，可以兼具診斷和治療的作用。雖然目前在外科治療SPN方面已有不少共識，但亦存在一些爭議，本文就目前有關老年SPN外科治療的共識和爭議作一簡單的介紹。

1 SPN外科治療的共識

外科手術仍然是診斷SPN良惡性的“金標準”，并能夠同期對早期的非小細胞肺癌進行根治性的手術治療。目前為止手術切除是唯一有確切證據證明可以治愈肺癌的手段。VATS因其在微創方面的優勢已取代傳統開胸手術成為診治SPN的首選方式。VATS用于明確SPN良惡性的敏感度和特異度均高達100%［2］，而死亡率僅為1%左右［3］。因此早期行VATS探查已成為處理SPN的共識。

當選擇手術作為診斷策略時，必須權衡明確病理診斷及進一步治療所帶來的獲益與手術所帶來的風險。對于臨床高度懷疑為良性的結節應盡量避免進行外科手術。目前已有的SPN診治指南指出:SPN患者的隨訪期限均以2年為界限，如在隨訪過程中發現腫瘤增大等惡性相關表現，建議立即手術明確診斷和治療，若2年內無變化則可以終止隨訪。在2009年中國肺癌高峰論壇上，從事肺癌相關學科研究的專家在有關SPN的治療上達成如下共識:(1)一旦發現肺部典型性孤立性結節，應采用經過驗證的方法進行良惡性的判別，這些方法包括:影像學上的形態學分析、孤立性結節的倍增時間、正電子發射計算機斷層掃描或動態增強CT掃描檢查、惡性概率計算等。(2)惡性概率＜3%為低概率，可采取影像學觀察的策略;惡性概率在3%～68%的應進一步檢查;惡性概率＞68%的，應行VATS肺楔形切除，術中快速冰凍切片檢查如為惡性，應行肺葉切除+系統性縱隔淋巴結清除術。(3)在制定SPN患者觀察策略之前，可先將患者按有無肺癌危險因素(年齡＞60歲、吸煙史、肺癌史或肺外惡性腫瘤史)分為2組。根據不同的分組采取不同的觀察原則［4］。

2 SPN外科治療的爭議

對于確診為惡性的SPN，VATS下肺葉切除術和縱隔淋巴結清掃術是標準的根治性手術方式［5］。當然，對于心肺功能不能耐受肺葉切除的患者，局限性的肺段切除或楔形切除也是可以采取的治療策略。目前，SPN外科治療領域的爭議主要存在于惡性SPN手術方式的選擇和是否需行系統的肺門及縱隔淋巴結清掃這2個方面。

亞葉切除術(肺段切除術或楔形切除術)能否代替標準肺葉切除術目前尚無定論。國外Ginsberg等［6］進行了第1個對比ⅠA期非小細胞肺癌患者行亞葉切除術和肺葉切除術的隨機對照臨床試驗。結果發現亞葉切除組的局部復發率是肺葉切除組的3倍，總體死亡率較肺葉切除組增加 30%，而圍手術期并發癥和死亡率2組并無差異。同時1997年由 Landreneau 等［7］發起的臨床研究也得出類似的結論。這2項研究奠定了肺葉切除作為非小細胞肺癌的標準手術方式的基礎，亞葉切除術僅限運用于心肺功能較差的高危患者。但是，近幾年來一些回顧性或非隨機對照的臨床研究提示對于腫瘤＜2 cm的患者行亞葉切除術或肺葉切除術，它們的局部控制率和總體生存率并無明顯差別［8］。因此，在惡性 SPN 患者中，到底選擇亞葉切除術還是行肺葉切除目前仍有爭論。目前，兩大比較亞葉切除術和肺葉切除術的前瞻性三期隨機對照研究正在進行中，一項由美國Cornell大學的Altorki教授發起，另一項由美國國立癌癥中心的Fernando教授發起。相信隨著這2個前瞻性隨機對照研究的進行，亞葉切除術是否能夠代替肺葉切除術治療早期的非小細胞肺癌，將會得到明確的答案。根據目前現有的循證醫學證據，解剖性的肺段切除術或楔形切除術僅適用于如下情況:腫瘤直徑＜2 cm，且位于肺外周帶1/3部位，切緣＞1 cm(切緣與腫瘤大小之比＞1)、患者年齡＞75歲，或既往有肺葉切除術史，或者肺功能差不能耐受肺葉切除術者，或毛玻璃樣變的病灶(浸潤前病變或原位癌)［9］。

對于惡性SPN是否需要行系統的縱隔及肺門淋巴結清掃術，各種報道結論不一。有報道稱在直徑＜2 cm和＜1 cm的肺腺癌中，分別有20%和5%的患者有縱隔或肺門淋巴結的轉移［10］。同時有研究認為對于各肺葉特定相關淋巴引流區域淋巴結的清掃是根治性手術的重要組成部分［11］。但最近有一項多中心前瞻性的臨床對照研究發現是否行系統淋巴結清掃對于總的生存率無明顯影響［12］。Nomori等［13］的研究也提示早期腺癌的某些特殊亞型可能并不需要進行系統的縱隔及肺門淋巴結清掃術。因此是否需要對惡性SPN進行系統的淋巴結清掃目前尚無定論，還需更多的循證醫學證據來進一步明確。

3 SPN外科治療的展望

醫學和社會的進步使得臨床遇到的SPN病例越來越多，現有的診斷和治療技術尚存在一定的缺憾，但相信隨著胸腔鏡微創技術的發展和循證醫學研究的進一步完善，SPN患者將會第一時間得到明確診斷和最科學的治療。

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