老年孤立性肺結節臨床處理選擇

羅清泉

老年孤立性肺結節對于胸外科醫生來說是一個常見的棘手問題，它的病因復雜，既可以是肺內炎癥、結核病灶、良性腫瘤等良性疾病，也可以是肺癌、癌前病變等惡性疾患，如何快速明確結節良惡性，如何正確選擇治療方式成為了目前肺癌診治的一個熱點。

1 老年孤立性肺結節定義

目前對于老年肺內小結節的定義為單一的，周圍邊緣光滑的，影像學上表現為≤30 mm直徑的，周圍完全由含氣肺組織所包繞的病變，沒有肺不張，肺門增大和胸腔積液的表現的肺部結節［1-2］。肺內小結節可以由很多因素導致，惡性疾病如支氣管肺癌、惡性淋巴瘤和其他腫瘤的肺轉移，也可以是一些良性疾病，如錯構瘤等。對于老年病人來說，隨著年齡增大，結節惡性程度也隨之上升［3］。CT不僅顯示結節的大小，還反映了結節的密度，部分肺部結節(＜10 mm)密度呈磨玻璃影(ground-glass opacity，GGO)，在診斷 GGO 時需要滿足4個條件:(1)模糊或無一定形狀的肺密度增高區;(2)其內仍可見血管紋理和支氣管壁;(3)在高分辨率CT(HRCT)上看到;(4)用寬窗照片(2000 Hu)［4］。肺部GGO對結節的良惡性判斷也起重要作用。

2 老年孤立性肺結節的癥狀

肺內小結節通常為體檢時偶然發現的。基本沒有明顯臨床癥狀。而肺內小結節的發現光靠普通胸片平掃，發現率極低，基本為0.09%～7%［5］。隨 著 HRCT 出現，肺內小結節發現率明顯上升，據有關數據統計，發現比例為8%～51%［6］。從臨床經驗來看，隨著年齡增大，腫瘤發病率也隨之升高，所以對于老年肺內小結節，更要密切注意其結節良惡性。肺內的小結節一旦是孤立的或者是實性的，惡性風險很大。CT平掃中部分結節呈GGO的肺部病變，或伴有實性成分的GGO是需要臨床醫生密切關注的。單純性 GGO的惡性比例高達59%～73%。

3 老年孤立性肺結節的診斷

老年肺內小結節往往依靠影像學資料以及一些輔助檢查結果的綜合判斷，目前用于肺內小結節診斷的無創方法有胸部CT、胸部MRI、正電子發射計算機斷層掃描(PETCT)等。胸部 CT比胸片具有更高的靈敏度和特異度，能夠顯示小結節的二維形態，還能清晰顯示小結節周圍組織的影像學特點。因此胸片發現的肺部小結節均應進一步行胸部CT掃描。CT平掃給我們提供了很多結節的信息，小結節的位置、大小、形態、密度、是否有鈣化等，而這些信息往往與小結節的良惡性息息相關［7］。

3.1 影像學判斷

3.1.1 結節的大小:肺內小結節形態學上的大小與惡性程度有密切關系，目前HRCT可以達到0.3 mm的分辨率，病變的大小和變化的速率對于惡性病變的預測有很大幫助。Wahidi等［8］研究發現小結節的惡性病變的風險與小結節的直徑大小呈正比，當結節的直徑＜5 mm時，它的惡性風險僅為1%，而當結節直徑為5～10 mm時，它的風險就達到了6%～28%，而小結節直徑為2～3 cm時，它為惡性的風險高達64%～82%。相關研究同樣說明這一點，在結節直徑＜3 mm時，它的惡性傾向為0.2%;而當結節直徑＞20 mm時，它的惡性傾向將會＞50%［7-8］。惡性腫瘤的增殖速度往往很快，而小結節增大的速率越快，往往預示著結節性質為惡性的風險越大［9］。

3.1.2 結節的形態:CT上肺內結節的形態也是判斷良惡性的一個重要內容。不規則的、針刺狀邊緣的肺內小結節(往往描述成放射狀，針刺狀表現)，或者呈分葉狀的小結節，往往是與惡性腫瘤密切相關。雖然一些肺內小結節擁有光滑的、邊界清晰的邊緣等特征，但是其中仍有21%的小結節為惡性腫瘤［10］。與實質樣結節相比，GGO改變或半實質樣肺內小結節的惡性概率更高［11］。根據 HRCT上是否同時存在GGO和實性組織成分，將 GGO分成3種類型:純GGO(pure GGO，pGGO)、混合型GGO(mixed GGO，mGGO)和實性結節3型。GGO表現為邊緣清楚的均一半透明密度影，而 mGGO呈現為GGO病灶伴有中央條狀、片狀及帶狀致密影，實性結節GGO表現為實性軟組織密度且呈結節樣生長。pGGO分葉毛刺征等惡性征象少見，定性診斷較困難;mGGO則有多種與肺癌相關的X線征象，如結節征、小泡征、毛刺征、分葉征、胸膜凹陷征、支氣管氣相等，利于對其進行定性診斷。腺癌病灶的肺泡間隔增厚及纖維病灶能牽拉受侵犯的肺組織，使病灶邊緣清晰，局部受牽拉凹陷，呈“向心性”改變。

3.1.3 結節的鈣化:良性的肺部小結節鈣化包括中央型、彌漫型、薄層型和爆米花型，前面3種是典型的早期肉芽腫炎癥愈合后遺留下來的表現，而薄層型的鈣化伴有軟骨樣鈣化，常常出現在良性錯構瘤中［12］，在缺乏確定的良性形態特征時，肺內小結節就成為了一個不確定的結節，有成為惡性的可能。這種情況出現在很多病例中，而這些就成為了良惡性交界重疊地方。在經過影像學上的特征分析之后，25%～39%的惡性腫瘤仍是不能明確的［3］。

3.1.4 結節的位置:惡性病變的位置更多傾向于長在上葉，但這與結核病變位置相互重疊，給鑒別診斷帶來了困難。

目前廣泛開展的正電子發射計算機斷層掃描(PET-CT)檢查也成為肺癌檢查的一項手段。然而對于肺內小結節尤其是GGO的微小病灶來說，PET-CT的假陰性率很高，不能很好地反映其結節良惡性，給臨床醫生帶來很大的誤導［13］。

3.2 有創性檢查 有創性檢查的方法包括支氣管鏡下組織活檢、經胸壁細針穿刺活檢、胸腔鏡或開胸手術肺活檢等。在影像學的判斷實在難以明確其病灶的良惡性時，進一步的診斷性檢查是不錯的選擇。支氣管鏡對于外周小結節的病變診斷率不高，而支氣管內鏡結合支氣管內超聲(EBUS)對周圍性病灶診斷的敏感性達到73%，特異性達到100%。穿刺活檢對于外周病灶性質的明確有很好的作用，在CT引導下的穿刺可以直接達到病灶，抽吸細胞進行細胞學檢查，從而得出精確的結論。而最新的文獻顯示，MR引導下的細針穿刺也有著很廣闊的應用前景，MR引導下的穿刺活檢的敏感性為95.8%，特異性為100%，穿刺陽性率為97%［14］。

肺組織的病理活檢是對小結節的病灶性質判斷的金標準，胸腔鏡微創或開胸手術肺活檢是取得病理的唯一手段。而對于老年患者，身體條件不好，心肺功能較差，以及對手術的心理恐懼，患者往往拖延治療繼而觀察，錯失了治療早期肺癌的時間，隨著病灶增大，肺癌轉移也隨之出現。胸腔鏡微創探查成為了一個很好的結合診斷和治療的手段，其創傷小，手術恢復快，又能到達與開胸手術相當的效果。

肺內小結節的診斷還要依據患者本人的病史特點，是否有腫瘤病史、吸煙史、慢性阻塞性肺疾病史、石棉接觸史等危險因素進行綜合具體分析和判斷。

4 老年孤立性肺結節治療的選擇

老年孤立性肺結節的治療與診斷有密切關系，針對不同的診斷，治療策略往往大相徑庭。面對小結節的治療，我們既不能過度治療，讓病人承受不必要的痛苦和經濟負擔，也不能漏診，讓病人錯過最佳的治療時機。目前肺結節類型惡性概率分級為:極低度:＜5%;低到中度:5%～65%;高度:＞65%［14-15］。

4.1 隨訪 當患者肺內小結節惡性概率分級屬于很低度并且患者無明顯的危險因素時，可以采取隨訪觀察。根據最新的 Fleischner Society指南以及ACCP對于肺內小結節診療指南［14-16］，處理如下:如果結節直徑＞8 mm，ACCP推薦首次檢查后3～6月、9～12月、18～24月行CT掃描。而當結節大小＜8 mm且為實性結節時，可采取Fleischner Society指南:(1)孤立的實質的小結節應該在3月后行第1次CT隨訪，明確是否仍然存在，如果仍然存在且實質部分直徑＜8 mm，則需要每年隨訪1次 CT，持續3年。如果結節依舊存在且實質部分直徑＞8 mm，那么則需要考慮行穿刺活檢或手術切除探查。如果結節直徑＞10 mm，PET-CT也可以進行檢查判斷其性質［17］。(2)若結節為直徑＜8 mm的亞實性結節或結節直徑≤5 mm，則完全不需要CT隨訪觀察。如果結節直徑＞5 mm，則需在3月后行第1次CT復查，確認結節是否仍然存在，以后每年1次的CT檢查，一直持續3年是必要的。(3)對于直徑≤8 mm的部分實性肺結節，應于首次檢查后3、12、24月行CT掃描嚴格定期隨訪，此后3年，每年復查1次CT。在隨訪過程中一旦發現實性部分增大，應立即行非手術活檢或外科手術治療。對于直徑＞8 mm的部分實性肺結節，需在首次檢查后3月復查CT，若病灶持續存在則應行PET掃描、非手術活檢、外科手術治療等積極處理。對于直徑＞15 mm的亞實性肺結節，無需復查CT，直接積極處理［18］。

4.2 手術治療 目前對于可疑惡性的老年孤立性肺結節，均主張早期電視胸腔鏡手術(VATS)探查切除病灶，其靈敏度及特異度均達100%，且兼具診斷和治療價值。手術方式可以行楔形切除，或者肺葉切除，然后術中快速冰凍病理，根據病理結果進一步行手術治療。術中有些微小病灶，亞厘米結節病灶難以用手的觸覺去分辨，可以在影像學引導下如CT引導穿刺留置HookWire定位針、CT引導下甲基藍注入、CT引導下放射性示蹤劑注射、CT引導下硬化劑定位CT引導下單純針刺定位和術中B超定位來尋找病灶并切除。

隨著HRCT出現，老年孤立性肺結節越來越多地被發現，其病因復雜，隨著近些年來肺癌發病率逐年升高，而且相對于老年人來說，惡性腫瘤的可能性就更加增大，所以綜上所述，老年孤立性肺結節的惡性評估是其治療決策的基礎，只有充分完善相關檢查，綜合判斷其性質，才能采取最合理的治療策略。

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