急性結石性膽囊炎腹腔鏡手術360例臨床體會

陜西省寶雞市陳倉醫院外一科（寶雞721300） 張宏哲 寧小旭 高軍峰 王康平

急性結石性膽囊急炎局部炎癥水腫及粘連往往嚴重，腹腔鏡膽囊切除手術難度大，如處理不當，常發生膽管損傷及周圍臟器損傷等嚴重并發癥。我院自2001年6月至2012年12月對360例急性結石性膽囊炎患者施行腹腔鏡膽囊切除術（LC），現報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組360例，男98例，女262例，年齡21～68歲。其中伴膽囊管或頸部有結石嵌頓167例，膽囊壁壞疽21例，膽囊腔內積膿6例。病史最短者6月，最長者8年，急性炎癥期病程1～14d。術前均有右上腹疼痛。查體中有壓痛、肌緊張者198例，可觸及腫大膽囊者161例，Murphy，s征陽性者284例。白細胞和中性粒細胞增高者29例。術前B超檢查均提示膽囊結石，膽囊不同程度的腫大，膽囊壁厚≤0.3cm者92例，在0.4～0.5cm者219例，≥0.6cm者49例，有159例膽囊壁呈雙邊影。合并膽源性胰腺炎者20例。

2 方 法 術前準備同開腹手術。采用氣管內插管全麻，仰臥位，頭高腳低10～15度，左側傾斜10度。術中觀察：全組病例均膽囊腫大，張力增高，膽囊壁有不同程度的增厚。有10例無結石嵌頓患者，膽囊區無粘連或僅有少許大網膜與膽囊或肝臟疏松粘連，膽囊壁無明顯壞疽；有結石嵌頓的167例患者中，有26例大網膜與肝臟及膽囊粘連較緊密，肝門區形成封閉，不能看見膽囊；有3例胃、橫結腸及十二指腸與膽囊壁緊密粘連。膽囊壁呈黑綠色壞死者21例。術中實規范操作者285例，順逆結合切除者51例，膽囊大部分切除者16例，中轉開腹8例。本組于術區小網膜孔置腹腔引流管者276例。

3 結 果 手術和病理檢查均證實診斷。LC時間10～60min，平均35min。術中出血量約50～300m1，平均120ml。術后不習慣在床上排尿者5h后可下床排尿，24～48h根據患者對疼痛的耐受情況下床活動；飲食恢復情況：10h內胃腸功能恢復進半流食者244例，24～48h胃腸功能恢復進半流食者99例，72h以上胃腸功能恢復者17例（其中中轉開腹8例）。腹腔引流管于術后24～96h無明顯液體流出后拔除；術后住院4～9d；術中中轉開腹8例，均膽囊積膿，因膽囊與周圍臟器致密粘連，膽囊三角粘連緊密，膽囊管、膽總管、肝總管“三管”關系無法辨認。開腹手術者均于術后7～9d拆線痊愈出院。切口甲級愈合349例，11例臍部傷口感染，經傷口換藥而愈合。本組未出現膽漏、膽管或胃腸道損傷，無術后腹腔出血、肝下積液等并發癥發生，無1例死亡。322例獲6月以上隨訪，無腸粘連、腸梗阻及膽道功能紊亂等并發癥。

討 論

LC因其創傷小，痛苦少，恢復快等優點而被臨床廣泛應用，已成為治療膽囊良性疾病的金標準［1］。本組資料顯示，急性結石性膽囊炎癥狀發作在72h內行LC是安全可行的；慢性炎癥者末次癥狀緩解1周后，膽囊區無壓痛，無肝區扣擊痛，既往無黃疸病史，B超檢查膽總管≤0.6cm，實驗室各項檢查正常，亦可行LC手術；對于術中見膽囊壁粘連纖維化嚴重、結構不清、無解剖分離間隙，或呈“冰凍樣”無法分離者，我們采用腹腔鏡膽囊大部切除的方法處理。腹腔鏡膽囊大部切除術可有效地減少并發癥的發生率［2］，降低LC的中轉開腹率［3］，同樣亦達到了LC的微創外科效果。

本組中轉8例均為既往有劇烈膽絞痛發作史，本次發病l周以上，其中1例有明顯的右上腹腹膜刺激征，另外1例體溫在38.8℃，有10例白細胞達18.9×l06／L，中性粒細胞80%以上。對于有腹膜炎體征或有腹腔感染征象者應避免選擇LC術式。對于手術操作困難，則應及時中轉開腹。

通過本組的臨床實踐，我們認為急性結石性膽囊炎的LC術除應遵循LC手術原則外，尚應注意以下幾點：①周圍組織如胃腸道、網膜等與膽囊之間粘連無解剖間隙，此時應切開粘連處膽囊漿膜層，于漿膜下分離將漿膜層留于粘連組織上，預防周圍組織損傷；腫大膽囊可于膽囊底部壁上穿刺或灼孔減壓［4］；減壓后，抓持壺腹部，切開壺腹部漿膜使部分水腫液溢出，更有利于抓持牽引；②Calot三角因炎癥、水腫組織增厚粘連，解剖結構復雜化，解剖分離時應緊靠膽囊壺腹部切開漿膜層，向膽囊管、肝總管、膽總管方向小心解剖、仔細分離；頸部結石妨礙手術操作時，可用組織分離鉗將結石擠入膽囊內，不易松動者，可切開取出結石。膽囊管較粗者，采用階梯狀鈦夾鉗夾法夾閉膽囊管，炎癥水腫較重者，可使用4號絲線先結扎膽囊管，于結扎變細處再用鈦夾夾閉膽囊管；對于不同來源的變異膽囊動脈可采取不同的方法進行處理［5］。不需要強調膽囊動脈“骨骼化”，稍做分離看清膽囊動脈走行能鈦夾夾閉即可；膽囊動脈無法辨認，忌強行分離，沿膽囊壁階梯狀鈦夾夾閉并切斷膽囊三角處系膜至肝床即可。③術中結石落入腹腔或切口內者，應逐一取出，避免殘留結石導致遷延不愈的慢性腹腔內感染或切口感染。本組臍部切口感染1例為對膽囊壁污染切口導致感染認識不足所致，后來我們對炎癥稍重者采用標本袋裝入取出膽囊標本，有效的避免了切口感染。

［1］鄒宏雷，張都民，杜 鵑.腹腔鏡膽囊切除術中的復雜情況及對策［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2012，19（2）：204-207.

［2］賈延慶，胡衛軍，胡江波，等.腹腔鏡膽囊切除術并發癥的防治［J］.陜西醫學雜志，2007，36（10）：1314-1316.

［3］郭 峰，吳耀祿，張 磊.腹腔鏡膽囊切除術中膽管損傷的防治體會［J］.陜西醫學雜志，2009，38（10）：1387-1388.

［4］于 毅，曹文聲，范欽橋，等.70歲以上老年患者行腹腔鏡膽囊切除術的經驗總結［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15（3）：223-224.

［5］朱東林.腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎46例體會［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14（2）：132-133.