女性圍絕經期健康大講堂（之二十七）女性更年期常見病之三
——“更年期功血”（下）

■文 顏嘉楣

除刮宮、排卵和黃體功能監測外，更年期功血檢查還包括血液和凝血、纖溶功能檢查和甲狀腺、腎上腺及肝功能檢查。查血常規、出血、凝血時間、血小板計數，可了解貧血程度及除外血液病。甲狀腺、腎上腺及肝功能檢查用以排除由這些疾病所引起的子宮異常出血。

更年期功血的治療原則

更年期功血的治療應將內分泌干預、全身支持療法與情緒調控有機結合起來。以止血、調整周期、減少經量，防止子宮內膜病變為治療原則。

止血：更年期功血的止血方法有刮宮、孕激素內膜脫落法、合成激素內膜萎縮法及止血劑。長時間用孕激素治療止血，可加用雄激素作為輔助療法，可減少盆腔充血和增強子宮張力，減少出血量。常用丙酸睪丸酮肌注。

改善一般情況、糾正貧血：輕度貧血者可口服鐵劑，如硫酸亞鐵、血寶等。重度貧血者（血色素≤60 g／L）應臥床休息，除補充鐵劑外，還應少量多次輸血，加強營養，補充維生素。出血時間太長，為防止感染，需加用抗生素。

抑制內膜生長，防止癌變：適用于更年期功血伴內膜增生過長，或合并子宮肌瘤、子宮內膜異位癥者，如丹那唑、內美通、三苯氧胺及促性腺激素釋放激素激動劑等。

手術治療：適用于內膜腺瘤樣增生、不典型增生的近絕經期女性或反復治療無效者。可行宮腔鏡手術破壞內膜，以避免子宮切除，對于疑診癌變者應做子宮切除。更年期功血的治療應將內分泌干預、全身支持療法與情緒調控有機結合起來。以止血、調整周期、減少經量、防止子宮內膜病變為治療原則。

更年期功血的西醫療法

西醫在治療功血時，會依患者年齡、功血類型、內膜病理、生育要求確定治療原則、方法、藥物和監測。系統的功血治療包括：祛除病因、迅速止血、調整月經、恢復功能和避免復發等方面。

無排卵功血的治療 更年期無排卵功血以遏制子宮內膜增生過長誘導絕經，防止癌變為治療重點。止血方法包括刮宮、激素和藥物療法。除未婚婦女，無論有排卵抑或無排卵型功血時，刮宮均可迅速而有效地止血兼有診治雙重意義。刮宮應徹底，刮出物全部送病理檢查，并依內膜病理于術后第五天開始調經治療。性激素包括：雌、孕、雄激素止血。大劑量雌激素止血僅用于青春期功血貧血不甚嚴重（Hb ≥80g/L）者。原理是大劑量雌激素快速促進內膜增生，修復創面而止血。缺點是劑量大，胃腸反應重，停藥后撤退出血多，并有抑制下丘腦-垂體軸之虞，故現已較少采用。大劑量孕激素止血適用于各年齡組各類功血，原理是促進內膜同步性分泌化而止血，停藥后出現集中性撤退出血，從撤退性出血的第五天開始調經治療。雄激素止血僅作為雌、孕激素止血的輔助療法，旨在抗雌激素，減少盆腔充血和增強子宮肌張力并減少出血量，但不能縮短出血時間和完全止血。青春期少女慎用，通常用丙酸睪丸酮25～50mg/d×3～5 天后，改每周1～2 次，周期總劑量不超過300mg。 藥物療法包括止血藥、抗纖溶藥、前列腺素合成酶抑制劑、凝血因子、宮縮劑和輸血等綜合措施。止血藥的目的在于改善血小板功能，縮短凝血時間，降低血管脆性和通透性，改善微循環，刺激造血。抗纖溶藥物的作用是抗纖維蛋白溶解并抑制纖溶酶原激活因子。

止血后進入調節周期階段。調節周期，即在止血治療的基礎上，模擬生殖激素節律，以雌- 孕激素人工周期療法，促使子宮內膜周期發育和脫落，改善HPO 軸反饋功能，停藥后可出現反跳性排卵和重建規律月經；包括全周期療法和后半周期療法。全周期療法包括：雌-孕激素序貫療法、雌-孕激素合并療法、孕激素療法、孕-雄激素療法。雌-孕激素序貫療法適用于青春期功血。于月經周期第五天開始經皮膚涂抹苯甲酸雌二醇軟膏（每天1～2 支），連續使用20～22 天。后10 天加服安宮黃體酮8～10mg/d，或后5 天加注黃體酮20mg/d。3 個周期1 療程。雌-孕激素合并療法適用于育齡和更年期功血，內膜增生過長，月經過多者。孕激素療法一般為炔諾酮2.5～5.0mg/d；或甲地孕酮、安宮黃體酮4～8mg/d；或氯地孕酮12mg/d×20～22 天。共3 個周期。孕-雄激素療法即在孕激素療法基礎上，每天輔加甲基睪丸素5～10mg 含化，以加強對HPOU 軸抑制作用。后半周期療法僅限于調節周期，輔佐黃體，控制出血。從月經周期的第十五至二十四天（后半周期）每天口服或肌注雌-孕激素，共10 天。藥物包括：口服避孕藥Ⅰ號或Ⅱ號片（全量或半量片）/d；炔諾酮2.5～5.0mg，或甲地孕酮、安宮黃體酮（每天6～8mg）+苯甲酸雌二醇軟膏（每天1～2 支）；復方黃體酮1 支/d×5～7 天（周期第二十一至二十五天）。

對更年期功血患者，還需遏制子宮內膜增生過長，防止癌變，誘導絕經。這適合于更年期無排卵功血伴內膜增生過長（腺囊型/腺瘤型），或合并子宮肌瘤、子宮內膜異位癥者。常用藥物和療法包括： 丹那唑200mg×3/d，口服。內美通2.5mg×2/ 周，口服。三苯氧胺20～40mg/d，口服。GnRHa 300～500μg/d，1H。以上藥物均為3個月1 個療程。必要時重復治療。

此外，還有手術療法，這種療法適合于激素或藥物治療無效或復發者，包括：經宮腔鏡行微波、紅外線、液氮冷凍、激光或顯微外科內膜剝脫術。近絕經婦女，內膜腺瘤型增生、不典型增生，合并子宮肌瘤、子宮腺肌癥、嚴重貧血者可施行子宮切除術。

排卵型功血的治療 原則是抑制月經過多，輔佐黃體功能，調整周期，防止復發。

抑制月經的方法：全周期雌- 孕激素合并療法；孕激素周期療法；孕-雄激素療法；雄激素療法：從月經周期第五天開始口服含化甲基睪丸素10mg/d×20～22 天，或丙酸睪丸酮25mg×2/ 周，共4 周；后半期雌- 孕激素合并療法；前列腺素合成酶抑制劑；抗雌-孕激素療法（丹那唑、內美通、三苯氧胺等）。

輔佐黃體功能：一是促排卵療法，適合于卵泡成熟不良，黃體不健，不孕和習慣性流產者。方法：①CChCG； ②hMG-hCG； ③pFSH-hCG；④GnRHa 療法等。二是輔佐黃體功能，適用于黃體功能不健和萎縮不全者。方法： hCG 療法：于排卵期肌注hCG5000～10000IU，5 天 后 再 肌 注5000IU 輔佐黃體。或排卵后4、6、8 天每天肌注hCG2000IU； CC 療法；孕酮療法：排卵后安宮孕酮4～8mg/d×10天口服；或BBT 上升后7 天開始肌注黃體酮10～20mg/d×5～7 天；后半周期雌-孕激素合并療法；溴隱亭療法。適用于合并高泌乳素血癥者，從月經周期第五天開始口服溴隱亭2.5mg/d；地塞米松療法。適用于合并高雄激素血癥者，0.5mg/d。

功血常并發貧血、低蛋白血癥、營養不良，故應加強支持療法。此外，功血可為某些全身疾病首發癥狀（如再生障礙性貧血、白血病、血小板減少性紫癜、脾亢、肝硬化），或伴存內分泌代謝疾病（甲狀腺、腎上腺疾病、糖尿病）和婦科疾病（子宮肌瘤、內膜息肉、盆腔淤血癥、多囊卵巢、卵巢功能性腫瘤、內膜癌），故積極治療原發病和合并癥是十分重要的。

更年期功血的中醫療法

中醫認為，更年期功血屬于“崩漏”范疇，病因與治療原則與青春期功血基本相同，但由于更年期婦女腎氣漸衰，臟腑功能失利，脾氣虛弱，往往統攝無權而造成崩漏，功能性子宮出血與腎有密切關系，并與肝脾相關。治療功能性子宮出血的代表方劑如固本安宮止血湯等，患者可以根據自己的情況選擇使用。

臨床上常見的更年期功能性子宮出血的病機有三種。一是肝腎不足，即先天肝腎不足或房勞傷精，早婚早育，過多流產等，使肝腎陰液虧虛；二是脾腎陽虛，素體脾腎陽虛或久病損傷，飲食勞倦等使脾腎受損，脾統血，陽虛則統攝無權，腎陽虛則封藏之功失職，以致沖任不固，造成功能性子宮出血；三是瘀血停滯，寒凝則血瘀，氣滯則血瘀，瘀血阻滯于沖任胞宮，新血不得歸經，故不走常道出現功能性子宮出血，血瘀內郁日久則化熱，灼傷血絡導致出血不止，或伴有血塊。

治療時，對流血量多的患者可用西醫療法快速止血，血止或血量減少后，再根據臨床表現，辨證施治。血熱者宜清熱固沖，氣虛者當健脾益氣固沖，腎虛者可補腎固沖，血瘀者用祛瘀調經之法，澄源固本。這種方法采用了西醫治療止血迅速、中醫藥療效穩固持久的各自優勢，在出血這一標證緩解的同時，給中藥治本創造了有利的時機和條件。這種治療方法，發揮了中西醫的長處，近期、遠期療效都比較滿意。

長期或大量出血并伴有貧血的患者，身體虛弱，正氣不足，攝血無權，沖任不固，故表現為流血不止，長期不愈。因此，要扶護正氣，增強機體的抵抗力，這是治療該病的基礎，也是非常重要的手段，即所謂“正氣存內，邪不可干”。扶護正氣：一般選用十全大補湯（丸）、八珍湯、人參養榮湯（丸）、歸脾湯、人參歸脾丸；支持療法：采用小劑量，間斷輸給新鮮全血，每次100～200ml，每周1 次，連用3 周，兩種方法同時進行。改善機體狀態，可為下一步治療打下良好基礎。

更年期功血的預防

保持規律的生活節奏，做到有張有弛，避免過度勞累。注意情緒調節，避免過度緊張與精神受到刺激。注意經期衛生，每日要清洗會陰部1～2 次，并勤換月經墊及內褲。勞逸適度，盡量避免精神過度緊張。加強膳食調節，增加富含蛋白質、鐵與維生素的食物，如肉、蛋、奶與新鮮蔬菜、水果等，飲食要清淡，忌食辛辣刺激食品。用鐵鍋炒菜，服含鐵劑的藥物，如硫酸亞鐵口服液等，增加鐵劑，改善貧血狀況，對治療貧血和輔助止血有較好的作用。

避免暴飲暴食，以免損傷脾胃。忌寒涼及食刺激性食品及調味品，如辣椒、胡椒、蔥等。此外，平時注意不要冒雨涉水，衣褲淋濕要及時更換，注意隨著天氣變化加減衣服、被褥，避免過冷過熱引起機體內分泌紊亂。避免寒邪侵入，防止寒凝血滯，瘀阻沖任而致出血過多或淋漓不凈。