門(mén)靜脈高壓合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的介入治療進(jìn)展

朱 亮綜述，張希全，孫業(yè)全審校

門(mén)靜脈高壓（portal hypertension，PHT）是指由不同原因引起的門(mén)靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)異常變化而導(dǎo)致門(mén)靜脈系統(tǒng)壓力增高和廣泛側(cè)支循環(huán)形成的臨床綜合征。其最主要的臨床表現(xiàn)為食管胃底靜脈曲張、脾大、腹水；而上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrage，UGH）則為其最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，可導(dǎo)致失血性休克，并進(jìn)一步加重肝細(xì)胞損害，誘發(fā)肝性腦病，是肝硬化患者主要病死原因；病死率約20%，再出血率高達(dá)50%～80%［1］。臨床PHT的治療目的主要為預(yù)防出血、控制出血、降低門(mén)靜脈壓力，改善脾功能亢進(jìn)。傳統(tǒng)的外科開(kāi)腹斷流、分流及分流斷流聯(lián)合術(shù)式等，由于創(chuàng)傷大且風(fēng)險(xiǎn)性高，并發(fā)癥多，因而適應(yīng)證范圍窄；內(nèi)科藥物止血、三腔二囊管壓迫止血，均不能有效的及時(shí)控制大量出血；而內(nèi)鏡套扎也僅用于急性出血的止血，長(zhǎng)期療效差，再出血率高，且對(duì)于脾功能亢進(jìn)亦得不到改善等，因而臨床應(yīng)用受到一定限制。隨著介入醫(yī)學(xué)的日趨發(fā)展，介入治療門(mén)靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血，已成為臨床重要的治療手段。本文就PHT合并UGH介入治療的臨床效果、研究現(xiàn)狀及進(jìn)展綜述如下。

1 經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門(mén)靜脈行食管胃底靜脈栓塞術(shù)

經(jīng)皮經(jīng)肝行食管胃底靜脈栓塞術(shù)（percutaneous transhepatic variceal embolization，PTVE） 是瑞典學(xué)者 Lunderquist和Vang于1974提出并成功應(yīng)用于臨床［2］。此法是經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門(mén)靜脈，再將導(dǎo)管超選至曲張靜脈的供血靜脈選用液體栓塞劑閉塞胃底食管曲張靜脈，再用鋼圈永久性栓塞胃冠狀靜脈主干，以徹底阻斷門(mén)靜脈與奇靜脈之間異常血流，而達(dá)到止血目的。其原理相當(dāng)于外科斷流術(shù)，因其創(chuàng)傷小，適應(yīng)證廣，手術(shù)時(shí)間短，為搶救急性出血患者首選方法。PTVE的急診止血效果已得到臨床許多學(xué)者認(rèn)同，短期止血效果較好［3，4］，急診止血成功率達(dá)到 95%以上，高于內(nèi)鏡治療的75%。張希全等［7］通過(guò)臨床實(shí)踐證明，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門(mén)靜脈胃底食管曲張靜脈栓塞術(shù)對(duì)于控制嚴(yán)重肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂急性大出血、外科分流、斷流術(shù)及內(nèi)科內(nèi)鏡硬化套扎治療后再出血的患者，在搶救患者生命時(shí)是一種緊急而有效的救命措施。冠狀靜脈栓塞術(shù)除經(jīng)皮經(jīng)肝途徑外，還可以選擇經(jīng)頸靜脈途徑；門(mén)靜脈內(nèi)血栓阻塞患者，還可以選用經(jīng)脾靜脈途徑。但根據(jù)解剖學(xué)特點(diǎn)．經(jīng)皮經(jīng)肝途徑操作更為簡(jiǎn)單。不論哪一種途徑，只有完全徹底栓塞胃冠狀靜脈及其屬支，胃底食管靜脈曲張才會(huì)消失，消化道出血才能得到迅速控制，此為PTVE控制大出血成功的關(guān)鍵。另外，胃短靜脈亦是構(gòu)成胃底黏膜下，食管左側(cè)黏膜下靜脈曲張破裂出血的側(cè)支之一，因胃短靜脈位于胃、脾之間，來(lái)源于胃短靜脈的曲張靜脈不易被栓塞，在經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門(mén)靜脈胃底食管曲張靜脈栓塞同時(shí)，配合脾動(dòng)脈栓塞，用脾臟栓塞使脾、胃之間的曲張靜脈閉塞，可進(jìn)一步增強(qiáng)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門(mén)靜脈食管胃底靜脈栓塞術(shù)的止血效果。只有完全徹底栓塞胃冠狀靜脈及其屬支，才能杜絕側(cè)支循環(huán)血管的重新建立，胃底曲張靜脈才會(huì)消失，急性上消化道出血才能得到迅速控制，此為該手術(shù)成功的關(guān)鍵［7］。術(shù)后1年和3年再出血率僅為 11．93%和 28．44%，且再出血的程度明顯減輕［8］。 但是該方法與外科斷流術(shù)一樣，仍為姑息治療方法，PTVE術(shù)后門(mén)靜脈壓力隨肝硬化進(jìn)一步加重，新的側(cè)支循環(huán)形成并發(fā)展為曲張靜脈，同時(shí)門(mén)靜脈高壓性胃病的發(fā)生率增高，導(dǎo)致PTVE再出血率較高［9］。育斌等［10］認(rèn)為肝硬化門(mén)靜脈高壓癥患者發(fā)病后應(yīng)盡早在發(fā)生上消化道出血前行介入手術(shù)，當(dāng)患者肝右葉有重度肝萎縮、大量腹水、門(mén)靜脈主干閉塞 （癌栓或血栓）、肝右葉穿刺道上有腫瘤時(shí)，均無(wú)法實(shí)施PTVE。張希全等［11］認(rèn)為，重度肝硬化往往右肝嚴(yán)重萎縮，左肝代償性增大，肝功能維系主要靠左肝代償，PTVE穿刺入路可由劍突下穿刺左肝經(jīng)門(mén)靜脈左支入路進(jìn)行食管胃底靜脈栓塞術(shù)。1987年Rasinska應(yīng)用經(jīng)皮經(jīng)脾食管胃底靜脈曲張栓塞術(shù)（percutaneous transsplenic variceal embolization，PTSVE） 治療了1例患食管靜脈曲張的5歲兒童，此后PTSVE也逐漸在臨床得到應(yīng)用［12］。雖然PTVE急診止血效果明顯，但不能從根本上降低門(mén)靜脈壓力，術(shù)后必須聯(lián)合其他方法才是治療門(mén)靜脈高壓食管胃底靜脈曲張長(zhǎng)遠(yuǎn)之計(jì)。

2 球囊導(dǎo)管逆行性胃底靜脈栓塞術(shù)

PHT胃靜脈曲張發(fā)生率僅20%，雖然較食管靜脈曲張發(fā)生率低，但其出血嚴(yán)重性及致死率則明顯高于食管靜脈曲張。胃腎靜脈分流是胃底靜脈曲張的主要引流路徑［13］，日本學(xué)者采用球囊阻塞胃腎分流道逆行靜脈曲張閉塞術(shù)（balloon －occluded retrograde transvenous obliteration，B －RTO）治療胃底靜脈曲張［14］。該技術(shù)是通過(guò)門(mén)靜脈高壓患者的胃左腎分流道，在球囊導(dǎo)管封堵胃曲張靜脈流出道的基礎(chǔ)上，使用栓塞材料逆行栓塞、機(jī)化胃曲張靜脈叢及其引流靜脈而達(dá)到治療UGH目的的一種介入治療技術(shù)。由于B－RTO僅適用于存在胃腎分流的胃底靜脈曲張患者，所以術(shù)前掌握患者是否存在胃腎分流道是非常重要的。文獻(xiàn)報(bào)道B－RTO治療胃底靜脈曲張的消失率為 85%～100%，再出血率低［15，16］。閉塞胃腎分流道可增加門(mén)靜脈向肝性血流，從而增加肝門(mén)靜脈的灌注量，改善了肝功能。但另一方面也加重了門(mén)靜脈的壓力，約50%的患者發(fā)展為食管靜脈曲張或使食管靜脈曲張惡化，因此目前臨床應(yīng)用有限。

3 PTVE聯(lián)合部分性脾栓塞術(shù)

肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃底靜脈曲張患者30%～40%會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的上消化道出血，首次出血病死率約20%，再出血率高達(dá)50%～80%。因此，治療和預(yù)防食管胃底靜脈曲張破裂出血是治療門(mén)靜脈高壓的首要任務(wù)。PTVE聯(lián)合部分性脾栓塞（partial splenic embolization，PSE）雙介入治療 PHT 合并UGH，創(chuàng)傷小，短中期效果迅速可靠，能及時(shí)挽救患者生命，改善生活質(zhì)量，便于臨床推廣應(yīng)用。馮凱等［17］應(yīng)用TH膠（含顯影劑的A－氰基丙烯酸正辛酯）栓塞食管胃底曲張靜脈聯(lián)合PSE治療門(mén)靜脈高壓食管胃底靜脈曲張取得了較好的臨床效果。雙介入治療與外科斷流聯(lián)合脾切術(shù)在門(mén)靜脈高壓癥所導(dǎo)致的上消化道出血的療效對(duì)比，立即止血率均為100%，與治療前相比，治療后兩組患者肝功能均有所改善，脾亢緩解（P＜0．05）。雖然手術(shù)組1年內(nèi)曲張靜脈消退率高于介入組（P＜0．05），但是隨時(shí)間延長(zhǎng)，手術(shù)組靜脈曲張?jiān)侔l(fā)生率高于介入組（P＜0．05）。在栓塞時(shí)應(yīng)首先栓塞最頭側(cè)曲張靜脈，以延遲近端側(cè)支循環(huán)的形成。張希全等［7］通過(guò)臨床實(shí)踐認(rèn)為胃短靜脈位于胃、脾之間，來(lái)源于胃短靜脈的曲張靜脈不易被栓塞，在經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門(mén)靜脈栓塞食管胃底曲張靜脈配合脾動(dòng)脈栓塞，因脾臟梗死而使脾胃之間的曲張靜脈閉塞，進(jìn)一步加強(qiáng)了食管胃底曲張靜脈栓塞術(shù)的止血效果。雙介入治療因其即降低了門(mén)靜脈壓力，又增加了肝臟有效灌注，改善了肝功能［18］，糾正了脾功能亢進(jìn)，同時(shí)閉塞了曲張的食管胃底靜脈及分支，使患者出血傾向得到明顯改善，對(duì)患者生理干預(yù)小，操作方便，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)門(mén)靜脈高壓食管胃底曲張靜脈破裂出血的防治有一定的實(shí)用價(jià)值。

4 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體支架分流術(shù)（transjugular intrahepatic portalsystemic stent－shunt，TIPS）是德國(guó)學(xué)者 Richter于 1989首先應(yīng)用于臨床的［19］。該方法是經(jīng)頸靜脈穿刺，采用介入方法在肝靜脈和門(mén)靜脈之間置入一定直徑的金屬支架，建立肝內(nèi)門(mén)體分流通道，降低門(mén)靜脈壓力，還可經(jīng)該通道栓塞曲張的食管胃底靜脈，起到限制性分流和斷流的作用，可明顯控制出血和降低再出血的發(fā)生率。因其只需局麻、微創(chuàng)、并發(fā)癥少、適應(yīng)證寬等優(yōu)點(diǎn)，在臨床得到了日益廣泛的應(yīng)用。技術(shù)成功率在95%，與技術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥低于3%［20］。因經(jīng)頸靜脈途徑操作完全在血管及肝實(shí)質(zhì)內(nèi)進(jìn)行，穿刺通路不經(jīng)腹腔，優(yōu)先應(yīng)用于伴有腹水的患者。肝性腦病和分流道狹窄為T(mén)IPS術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥。肝性腦病的發(fā)生，一方面與TIPS術(shù)后門(mén)靜脈和分流道成高速血流，使富含營(yíng)養(yǎng)的腸系膜上靜脈血流經(jīng)分流道直接進(jìn)入體循環(huán)，血氨的升高使TIPS術(shù)后早期肝性腦病發(fā)生率為 18．5%，術(shù)后隨訪為 16．9%［21］。 另一方面由于大量的門(mén)靜脈血液分流至體循環(huán)可造成肝臟缺血，導(dǎo)致肝臟萎縮，誘發(fā)或加重肝功能下降，增加肝功能衰竭和肝性腦病的發(fā)病率。針對(duì)目前我國(guó)門(mén)靜脈高壓患者的介入治療，申麒等［22］認(rèn)為T(mén)IPS的成功不在于門(mén)靜脈壓力的下降值，而在于最低程度的分流和最大程度的止血之間的平衡。其實(shí)質(zhì)是在止血，保護(hù)肝功能和降低門(mén)靜脈壓力之間尋求平衡。因此，在TIPSS治療時(shí)肝臟功能的儲(chǔ)備是必須加以考慮的因素。由于早期裸支架的應(yīng)用，易形成假性?xún)?nèi)膜，使分流道狹窄甚至閉塞，引起國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注，曾使TIPS的臨床應(yīng)用和作用受到質(zhì)疑。近年來(lái)viatoor覆膜支架開(kāi)始應(yīng)用于臨床，明顯降低術(shù)后再狹窄的發(fā)生，并且完全阻斷膽汁向支架內(nèi)漏出，在臨床應(yīng)用中效果較好。Claudio等［23］證明Viatoor支架 6、12、24 個(gè)月的開(kāi)通率分別為 91．9%、79．9%和 75．9%。從肝后段穿刺門(mén)靜脈左支，因左支是門(mén)靜脈主干的延續(xù)，通道短且直，分流道角度小，有利于支架的長(zhǎng)期開(kāi)通。經(jīng)肝左靜脈分流，分流道直并且接受含氨量低的皮靜脈血可降低肝性腦病的發(fā)生［3］。關(guān)于支架直徑的選擇有文獻(xiàn)報(bào)道，使用8mm支架肝性腦病發(fā)生率明顯低于使用10mm支架，但患者 止 血 率 與 支 架 再 狹 窄 率 無(wú) 明 顯 差 異［24］，Vignali 等［20］的 多中心研究也得出相似結(jié)論。肝功能分級(jí)及手術(shù)時(shí)機(jī)是決定門(mén)靜脈高壓患者術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后病死率的兩個(gè)最為重要的因素。TIPS術(shù)后門(mén)靜脈壓力降低，門(mén)靜脈入肝有效灌注量降低，肝臟萎縮，肝功能下降，肝性腦病發(fā)病率增高，如擬行TIPS治療必須選擇肝功能儲(chǔ)備良好患者。對(duì)于含有大量腹水或外科及內(nèi)鏡治療后再出血的患者，TIPS當(dāng)為首選。

總之，由于門(mén)靜脈高壓的病理生理和血流動(dòng)力學(xué)的復(fù)雜性，其治療的選擇也應(yīng)根據(jù)患者門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)的變化及肝功能的狀態(tài)，出血的原因，有無(wú)腹水等因素綜合分析，選擇最佳治療方式。隨著介入醫(yī)學(xué)的發(fā)展，目前肝硬化門(mén)靜脈高壓合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的介入治療取得了很大的進(jìn)步，操作難度不斷降低，適應(yīng)證范圍不斷擴(kuò)大，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥低，給門(mén)靜脈高壓合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者帶來(lái)了新的治療希望。但每一種介入方式均存在不完善之處，所以應(yīng)不同介入治療方式個(gè)體化聯(lián)合應(yīng)用，在PHT合并UGH治療上做更深入的研究。

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