經皮加壓空心螺釘內固定治療舟骨骨折

武展雄，任龍韜，郭志堅

(太原市中心醫院骨科，山西 太原 030009)

舟骨骨折是腕部常見骨折，約占腕骨骨折的60%[1]。過去常常采用保守治療，較長時間制動致手、腕關節僵硬，影響功能康復。近年來許多醫生提倡對于新鮮的舟骨骨折應早期內固定治療。有研究表明：舟骨骨折行空心螺釘內固定治療，可及早進行功能鍛煉[2]。選擇背側還是掌側入路進行螺釘內固定是由舟骨骨折類型決定的。目前采用切開復位空心螺釘內固定治療新鮮舟骨骨折的研究報道較多，但經皮空心加壓螺釘治療舟骨骨折的報道少見。本文旨在探討經背側或掌側經皮使用空心加壓螺釘治療無移位或輕度移位新鮮舟骨骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2010年1月至2012年12月，太原市中心醫院骨科收治9 例無移位(或輕微移位)新鮮舟骨骨折患者，行經皮加壓空心螺釘內固定治療。其中男7 例，女2 例；年齡21～43 歲，平均30 歲；左側2 例，右側7 例。行CT檢查，按Herbert舟骨骨折分型，Herbert B2型6 例，Herbert B3型3 例。均在傷后2周內手術。其中B2型均采用掌側入路，B3型采用背側入路。

1.2 手術方法 患者平臥位，患肢外展于側臺。全麻或臂叢麻醉下進行手術。術前透視確認舟骨骨折是否移位。大多數移位較小的舟骨骨折，可通過從掌側向背側推擠舟骨結節獲得復位。有移位骨折者，通過手法復位或打入克氏針，相對撬撥至骨折復位。a)掌側入路。前臂旋后位，腕背伸約45°，標記舟骨結節，選用1枚0.8 mm導針從舟骨結節的遠端中點進針，導針與前臂長軸成45°，在C型臂監視下鉆入導針，正位片上導針位于舟骨遠端橈側緣稍偏內側，側位片上導針進針點、橈骨關節面背側緣、頭月關節間隙中點三點應在一直線上，向尺背側和近端方向進針。透視下導針位于舟骨縱軸中心，測量導針在舟骨內的長度，開口，擰入合適長度的空心螺釘，將螺釘置于在遠端和近端均位于關節面下2 mm的位置。b)背側入路。腕關節屈曲約45°，舟骨近極于腕背Lister結節稍遠側可觸及。從舟骨近極稍偏尺側打入導針，指向掌側舟骨結節，正側位透視導針位于舟骨中央軸線。將導針穿出掌側皮膚，電鉆回拉，使導針尾部位于舟骨近極軟骨下，橈腕關節活動不受限。將腕關節置于中立位，導針在正側位、舟骨位透視下皆位于舟骨中央軸線。屈腕約45°，將導針從背側穿出皮膚。透視監視下，用電鉆從背側將導針回拉至針尖剛好埋入舟骨遠極皮質下，測深。開口前鈍性分離至舟骨近極，使用套筒，避免開口時損傷周圍軟組織或肌腱。由背側順導針擰入相應長度空心加壓螺釘，最后透視，檢查骨折對位情況及螺釘位置。

1.3 術后康復 9 例患者均于手術后第2天就開始肩肘關節及掌指關節、指間關節的功能鍛煉。每月復查X線片，必要時進行CT檢查，影像學顯示骨折愈合后，可逐漸開始恢復強度較大的活動。對于舟骨近端骨折的患者，術后給予腕關節制動4周再開始進行腕關節主動活動功能鍛煉。對于舟骨腰部骨折的患者，術后早期即可進行指導下的腕關節主動活動鍛煉及手指抓握鍛煉。

2 結 果

本組病例獲隨訪10～12個月，平均10.8個月，無舟骨骨折不愈合情況發生。隨訪期間9 例骨折均愈合，愈合時間2～4個月，平均3.1個月。術后隨訪中腕關節功能評定參照Krimmer評分標準[3]，優5 例，良2 例，可2 例；患手握力恢復至健側的80%以上，活動度達到健側90%以上；無疼痛等不適感覺，沒有并發癥。于術后平均7周(5～11周)患者恢復原工作，復查X線片或者CT，明確骨折愈合后逐漸恢復相關體育活動或體力勞動。

3 討 論

舟骨骨折容易發生于青壯年，最常見的受傷機制是：摔倒時手掌著地，腕關節極度背伸、橈偏，此時橈舟頭韌帶和橈月韌帶緊緊牽拉舟骨腰部，使舟骨牢牢固定于橈骨舟狀窩，橈骨后緣也阻擋舟骨背伸，巨大的應力導致舟骨骨折。受傷時腕部受力的差異導致舟骨不同部位的骨折，而以舟骨腰部骨折常見。

對于新鮮腕舟骨骨折，如果移位明顯或對腕關節功能有較高要求，應該盡早手術治療以獲得骨折端解剖復位及堅強固定，有利于腕關節盡早功能鍛煉，盡量減少創傷性關節炎的發生。而切開復位無論選擇背側入路還是掌側入路，經常破壞關節囊結構及相應血供，損傷較大，對骨折愈合及后期功能均有影響[4]。

本組9 例患者采用經皮空心加壓螺釘固定治療腕舟骨骨折，沒有剝離骨折端周圍軟組織及切開關節囊，創傷相對較小，對舟骨血液供應破壞少，有利于骨折的愈合。由于堅強的固定，術后可早期進行腕關節的功能鍛煉，達到較好的功能恢復。

根據我們的經驗：對于腕舟骨腰部骨折患者，常規采用掌側入路，進針點略偏橈側，不干擾橈側腕中關節，減少對舟骨的近極關節面的損傷。對于無移位或輕度移位但可閉合復位的不穩定型舟骨近側三分之一骨折的患者，由于近端骨塊較小，我們可選擇背側入路使螺釘能夠達到有效固定。

本組病例中，舟骨骨折均為無移位或移位較小，影響手術質量的關鍵就是準確完成螺釘的放置。舟骨骨折骨不愈合發生率較高，故對置入螺釘的位置和長度有較高要求。只有將螺釘置于舟骨中心長軸線，才能達到力學的穩定。生物力學研究表明，相對較長螺釘的力學穩定性要優于短螺釘。但是，如果螺釘過長超出關節面，將造成關節軟骨面的磨損，導致創傷性關節炎的發生。因此，目前認為：沿著舟骨的中心長軸線放置螺釘，其在近端和遠端位于關節面下2 mm[5，6]，可達到最佳的效果。對于輕度移位或不穩定骨折，開口和擰入螺釘前可再打入1枚防旋轉的細克氏針，擰入螺釘后取出防旋針。對于舟骨近端不穩定骨折，在腕關節活動時遠骨折塊相對于近端骨塊形成較大的力矩，可導致螺釘松動和加壓散失，固定失效。對于此種情形，為減少骨折端的應力，可從舟骨遠端向頭狀骨打入1枚細克氏針，臨時限制腕中關節的活動。術后影像學證實骨折愈合后再取出該克氏針。

隨著社會的進步，患者對術后皮膚美觀性及功能的恢復，要求越來越高。我們主張對于無移位及可閉合復位的不同類型舟骨骨折采用經皮掌側或背側入路空心加壓螺釘內固定治療，具有臨床療效滿意、傷口瘢痕小、骨折愈合時間短的優勢。

參考文獻：

[1]Waitayawinyu T，Mcallister WV，Katolik LI，etal.Outcome after vascularized bone grafing of scaphoid nonunions with avascular necrosis[J].J Hand Surg(Am)，2009，34(3)：387-394.

[2]王旭東，趙維波，曲建林，等.Herbert螺釘治療非穩定型腕舟骨骨折[J].中國骨與關節損傷雜志，2011，26(1)：89-90.

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[6]McCallister WV，Knight J，Kaliappan R，eta.l Central placement of the screw in simulated fractures of the scaphoid waist：a biomechanical study[J].J Bone Joint Surg(Am)，2003，85(1)：72-77.