胸腹部嚴(yán)重鈍挫傷的救治體會(huì)

胡晨虎，雷 濤，王 健，王 振，沈 利

胸腹部嚴(yán)重鈍挫傷傷情復(fù)雜，若得不到及時(shí)正確的診治，常會(huì)危及患者的生命。筆者所在醫(yī)院2000年01月—2013年08月共收治嚴(yán)重胸腹部鈍挫傷31例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組31例。男26例，女5例；年齡13～69歲，平均35．6歲。交通傷21例，墜落傷7例，擠壓傷3例，全部為胸腹部嚴(yán)重鈍挫傷。傷后≤2 h入院9例，傷后2～5 h入院20例，6～8 h入院2例。胸部損傷包括：多發(fā)肋骨骨折31例，其中合并血?dú)庑?7例；嚴(yán)重肺挫裂傷5例；膈肌破裂3例；心包填塞2例；縱隔血腫2例；胸主動(dòng)脈破裂1例；奇靜脈破裂1例；合并腹部損傷包括：肝脾同時(shí)破裂4例；肝胰脾同時(shí)破裂1例；肝脾胃同時(shí)破裂1例；單純肝破裂5例；單純脾破裂7例；腎損傷5例；小腸破裂2例；結(jié)腸破裂1例；腹膜后血腫5例。

1．2 方法 術(shù)前行胸腔閉式引流術(shù)22例，機(jī)械通氣6例；采用記憶合金環(huán)抱器肋骨骨折固定術(shù)20例，剖胸肺修補(bǔ)術(shù)5例，剖胸膈肌修補(bǔ)術(shù)3例，縱隔血腫清除術(shù)2例，心包填塞心包切開(kāi)減壓術(shù)2例，胸主動(dòng)脈破裂修補(bǔ)術(shù)1例，奇靜脈破裂結(jié)扎術(shù)1例；同時(shí)行肝臟修補(bǔ)、脾臟切除術(shù)4例，肝臟修補(bǔ)脾臟切除及胰尾切除術(shù)1例，肝臟修補(bǔ)脾切除胃破裂修補(bǔ)術(shù)1例，單純行肝臟修補(bǔ)術(shù)4例，肝葉部分切除術(shù)1例，單純行脾切除術(shù)5例，脾臟修補(bǔ)術(shù)2例，腎切除術(shù)2例，小腸破裂修補(bǔ)術(shù)2例，結(jié)腸破裂造瘺術(shù)1例。

2 結(jié) 果

全組死亡3例，其中死于創(chuàng)傷性失血性休克2例，多器官功能衰竭1例。其余均搶救成功。

3 討 論

胸腹部嚴(yán)重鈍挫傷的特點(diǎn)：①受傷過(guò)程一般比較猛烈，交通傷往往車速較快，墜落致傷往往墜落位置較高，擠壓傷往往力量較大，傷情嚴(yán)重；②胸腹部損傷傷情相互影響，對(duì)患者生理干擾更大；③胸部傷、腹部傷傷情相互掩蓋，處理胸部傷容易忽略腹部傷，處理腹部傷容易忽略胸部傷，容易誤診漏診；④涉及多專業(yè)科室診治，需多科室積極密切配合救治。胸腹部嚴(yán)重鈍挫傷的診斷：①交通傷、墜落傷、擠壓傷后傷者出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難，同時(shí)出現(xiàn)腹脹、腹痛或腹膜刺激征；②左下胸部嚴(yán)重鈍挫傷要警惕有脾破裂的可能，右下胸部嚴(yán)重鈍挫傷要警惕肝破裂的可能；③胸背部嚴(yán)重鈍挫傷要警惕有胸主動(dòng)脈破裂和腎損傷的可能；④前胸部嚴(yán)重鈍挫傷要警惕有心包填塞及縱隔血腫的可能；⑤下胸部及上腹部嚴(yán)重鈍挫傷要警惕胃及胰腺破裂的可能，中下腹部嚴(yán)重鈍挫傷要警惕腸道損傷的可能；⑥胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)血?dú)庑鼗蚋骨慌K器疝入胸腔者；胸腹部B超及CT檢查發(fā)現(xiàn)胸腹腔積血者；對(duì)生命體征不穩(wěn)定、不宜搬動(dòng)的患者，胸腹腔穿刺為簡(jiǎn)單而有效的診斷方法［1］。

胸腹部嚴(yán)重鈍挫傷的治療：嚴(yán)重胸腹部鈍挫傷的救治原則是“先全身后局部，先救命后治病”［2］。生命體征不平穩(wěn)者，先維護(hù)生命體征，包括有休克者先抗休克治療。王正國(guó)［3］主張?jiān)谑中g(shù)控制出血前宜限制晶體液。近年來(lái)筆者在救治過(guò)程中也注意按照延遲液體復(fù)蘇的全新理論，術(shù)前適當(dāng)應(yīng)用膠體、血制品，避免快速大量應(yīng)用晶體液。切忌期望糾正休克后手術(shù)，積極及時(shí)手術(shù)止血才是治療的關(guān)鍵。筆者在胸腹部嚴(yán)重鈍挫傷的手術(shù)過(guò)程中的一些體會(huì)：①凡是有血?dú)庑氐幕颊撸宦上刃写才孕厍婚]式引流術(shù)，既可糾正因血?dú)庑厮潞粑h(huán)紊亂，又能動(dòng)態(tài)觀察胸腔出血情況；②對(duì)于合并膈肌損傷、腹腔臟器疝入胸腔者，先行開(kāi)胸探查修補(bǔ)損傷的腹腔臟器，然后還納腹腔再修補(bǔ)膈肌；③左胸?fù)p傷血?dú)庑睾喜⑵p傷者，先行胸腔閉式引流術(shù)，如果胸腔出血量不大則剖腹修補(bǔ)或切除脾臟；如果左側(cè)胸腔出血量較大則行左側(cè)剖胸探查止血，然后打開(kāi)膈肌修補(bǔ)或切除脾臟；④右胸?fù)p傷血?dú)庑睾喜⒏闻K損傷者，先行胸腔閉式引流術(shù)，如果右側(cè)胸腔出血量不大，則剖腹修補(bǔ)或部分切除損傷的肝臟；如果胸腔出血量較大，3 h內(nèi)≥1500 ml，則行剖胸探查止血，如果肝臟損傷位于膈面，則打開(kāi)膈肌修補(bǔ)損傷的肝臟；如果肝臟損傷嚴(yán)重，經(jīng)胸修補(bǔ)困難，則需再剖腹修補(bǔ)損傷的肝臟；⑤如果左胸部損傷合并肝脾破裂者，肝損傷位于左肝葉，行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)后出血量較大，則可行左側(cè)剖胸止血，打開(kāi)膈肌修補(bǔ)或切除受損的脾臟和肝臟；⑥胸背部損傷致血?dú)庑睾喜⒛I損傷者，放置胸腔閉式引流和留置尿管后，要密切觀察胸腔引流管和導(dǎo)尿管出血量并絕對(duì)臥床，如果腎臟損傷嚴(yán)重，要盡早手術(shù)探查止血，修補(bǔ)或切除損傷嚴(yán)重的腎臟；⑦剖腹探查要仔細(xì)全面，注意探查胰腺和胃腸受損情況，以免術(shù)后出現(xiàn)胰漏和腸漏；⑧合并心包填塞患者，要盡早做出正確診斷，及時(shí)手術(shù)解除心臟壓迫；合并較大肺裂傷持續(xù)漏氣者，應(yīng)手術(shù)修補(bǔ)或行肺葉切除；⑨隨著胸腹腔鏡手術(shù)技巧的日益熟練和提高，采用胸、腹腔鏡手術(shù)探查止血，可減少手術(shù)創(chuàng)傷，有利于患者恢復(fù)；一般應(yīng)用于胸、腹腔出血不是嚴(yán)重的患者；⑩對(duì)于無(wú)污染的胸腹腔出血，積極采用自體血回輸技術(shù)，既可快速補(bǔ)充失血、及時(shí)擴(kuò)容，又可解決血源緊張的問(wèn)題。

［1］陸志勇．嚴(yán)重胸腹傷39例臨床診治分析［J］．吉林醫(yī)學(xué)，2009，30，（23）：2997－2998．

［2］錢建軍，景 華，常春林，等．胸腹聯(lián)合傷的早期救治［J］．中國(guó)綜合臨床，2004，20（10）：908．

［3］ 王正國(guó)．多發(fā)傷的救治［J］．中華創(chuàng)傷雜志，2004，20（1）：1－3．