多環黏膜切除器在內鏡食管黏膜切除術中應用與護理

商莉莉，楊華

(復旦大學附屬腫瘤醫院復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海200032)

隨著新技術的進步和微創技術的發展，現已有多種治療和診斷早期食管癌及其癌前病變的方法。其中內鏡食管黏膜切除(endoscopicmucosalresection，EMR)是較為有效的方法之一。包括美國的Mayoclinic，匹茲堡大學等都在開展新的EMR術[1-2]。該方法具有簡便、創傷性小、并發癥少、經濟且療效與外科手術相當的特點，有較好的發展前景[3]。我院率先在胸外科領域使用新型多環黏膜切除器(DT-6)于2012年6月—2013年1月完成32例EMR術。現將護理配合報道如下。

1 臨床資料

1.1 對象2012年6月—2013年1月我院胸外科接受EMR術患者32例，男22例，女10例，平均年齡59.0歲。所有患者術前均行常規消化內鏡檢查并活檢，鏡下考慮平滑肌瘤的未予活檢。病理診斷證實為原位癌及重度異型增生患者，入院常規檢查后擇期行內鏡EMR術。對于臨床高度懷疑食管癌，但普通消化內鏡檢查由于活檢大小的束縛不能提供明確的病理學證據者，通過EMR取得組織明確病理，選擇擇期食管癌根治手術。

1.2 手術方法

1.2.1 手術設備應用Olympus電子內鏡系統(GIF 1T160，Olympus，CenterValley，PA)、威力高頻電刀儀器和新型多環黏膜切除器。新型多環黏膜切除器由多連發套扎器和圈套器組成。多連發套扎器由預裝在套筒上的套圈、觸發拉線、裝載導管、沖洗適配器和控制手柄組成。圈套器由不銹鋼套圈、鞘管、控制手柄和高頻電接頭組成。

1.2.2 麻醉方法氣管插管全身麻醉，采用咪達唑侖+異丙酚聯合誘導并維持麻醉。

1.2.3 手術過程打開Olympus電子內鏡系統，傳遞內窺鏡給手術醫師。將DT-6中高頻電接頭與威力電刀連接并妥善固定。進鏡后先全面觀察食管情況，檢查胃和食管定位擬切取部位，確定病變的距離與位置，必要時使用碘染色。手術室護士遞上圈套器，醫師在病變部位上下緣各1cm處進行電凝標記，之后手術室護士遞上多連發套扎器和控制手柄，醫師在直視下將靶病灶吸入套扎器中，釋放橡皮套圈拴住病灶黏膜，形成“人工息肉”，也可同時連發拴住多塊病灶，然后圈套器切取“息肉”，并吸入套扎器中取出。為了切除的徹底性，有時需要圈套部位“重疊”。手術室護士遞上吸入套扎器，醫師切取下標本。檢查病變是否切除完整。再次進鏡觀察食管黏膜切除后創面有無出血和穿孔等，再染色，觀察是否有殘留，如殘留較多需重復以上步驟完成黏膜切除。切下的標本妥善處理，手術室護士與主刀醫師雙人核對所有信息，裝入標本袋，統一放置在標本桶內。填寫標本登記本中手術室相關內容及時送檢，未發生標本遺失。

1.3 結果32例患者中，每次手術切取標本數(3.4±1.0)塊，每塊標本平均直徑(11.8±2.7)mm，術中平均出血量(5.45±1.47)mL。32例患者中28例為治療目的，其中26例完成鏡下無殘留切除，病理證實切緣陰性，完整切除率92.9%;另外4例手術屬于活檢性質，均成功取到惡性腫瘤的組織學證據，擇期進行食管癌根治手術。術后無1例患者出現大出血、穿孔和其他并發癥，均順利出院。

2 護理

2.1術前準備

2.1.1 術前訪視手術室護士術前宣教應向患者講解食管鏡手術目的、流程等相關知識和注意事項，取得其合作。做好心理護理，及時緩解患者的緊張情緒，減輕患者的心理壓力[4]。

2.1.2 環境準備手術在層流手術室進行，室溫23～25℃，濕度50%～60%。

2.1.3 患者準備核對患者信息，對靜脈進行評估后進行外周靜脈注射，建立靜脈通路，注意妥善固定。麻醉開始前，手術開始前，醫師、麻醉師和護士進行安全核查。患者取仰臥位，左手外展，肩胛下墊一小軟枕，頭下墊頭圈，頭后仰，約束帶保護手腳。注意電極片安放，防止灼傷。

2.1.4 用物準備Olympus電子內鏡系統和威力高頻電刀儀器，檢查機器成備用狀態。新型多環黏膜切除系統，無菌小包包內含無菌中單和無菌小紗布，無菌手套，20mL無菌針筒，無菌生理鹽水。

2.2術中護理

2.2.1 手術配合此手術以手術醫師借助內窺鏡及DT-6切取為主，黏膜切除率高。由1名手術室護士配合，因此手術室護士對相關超聲內窺鏡及手術特殊配件專業知識要求甚高，需熟練掌握超聲內窺鏡及DT-6等配套物品的使用及處理。手術開始及時將DT-6交予醫師并與威力電刀連接，檢查是否成備用狀態。DT-6為一次性使用，手術結束后將其置于指定醫療廢棄袋。超聲內窺鏡為貴重物品，使用和清洗時要注意保護，內窺鏡切不可折，特別是探頭。手術結束第1時間進行床旁測漏，防止漏水造成內窺鏡損壞。清洗內窺鏡時要注意將防水帽連接在內鏡的電纜接頭的超聲接頭，并牢固鎖定。超聲探頭清洗時要輕柔，用紗布輕輕擦拭，禁用軟毛刷。清洗內窺鏡通道時，用專用軟毛刷。清洗完畢后，用氣槍輕輕吹干管道內水滴，用專用毛巾擦拭表面水漬，垂放放于專用儀器柜。環氧乙烷消毒時必須打開防水帽，戊二醛浸泡消毒時必須蓋上防水帽。超聲電子系統定點放置，定期保養，定人管理。

2.2.2 標本管理標本病理結果對患者今后的治療起著尤為重要的作用。手術標本送檢的標準統一化必不可少。標本切取后第1時間手術室護士在電腦上打印標本標簽，標簽內容含有日期、患者姓名、床號、住院號、性別、標本部位、標本名稱、標本數量和手術醫師，并與主刀醫師雙人核對以上所有信息，將標簽貼于標本袋左上角，把標本裝入標本袋，統一放置在標本桶內。及時填寫標本登記本中手術室相關內容。登記本內容為日期、床號、姓名、住院號、標本名稱、標本數量、送檢地點、下送標本時間、手術室護士、交接工人和病理科接受人。手術中為明確診斷，可能會多次切取，護士應及時打印和登記，以免遺漏標本。手術結束后與手術醫師再次核對并雙人在標本本上簽名，再與手術室工人做好清點，交接工作。工人在標本本上簽名，病理科接收時核對標簽及標本登記本上的信息，無誤后簽名。標本在30min內送檢。如需快速冰凍報告，流程與送病理標本一樣。30min后及時取報告并通知醫師結果。

2.2.3 其他準備工作由于手術存在術中發生氣胸或出血的可能，時間較緊而且配合內容繁瑣，因此提前做好中轉手術配合所需要的物品必不可少，手術步驟的掌握和第1時間的應急配合尤為重要。

2.3 并發癥觀察

2.3.1 出血大多數出血量小于20mL，一般多在活檢后發生，無需特殊治療，安靜休息后出血可停止。定時測量患者的心率、脈搏、呼吸和血壓。如發現有四肢濕冷，血壓下降，心率加快及時通知醫師，立即平臥，頭偏向一側，護理人員要守護在患者身邊，安慰患者保持鎮靜，囑患者盡可能把血全部咯出防止窒息。

2.3.2 穿孔與切除深度相關，由于切除過深損傷食管黏膜。少數可發生在手術中，立即中轉開放。一旦有胸悶及胸痛及時通知醫師。

2.4 飲食指導手術后當天禁食，術后第1天給予溫涼流質飲食，避免過熱過燙食物加重出血。盡量避免過硬及過粗食物，應進食細軟食物。

[1]TianJ，PrasadGA，LutzkeLS，etal.OutcomesofT1besophageal adenocarcinomapatients[J].GastrointestEndosc，2011，74(6):1201-1206.

[2]MonnierP，JaquetY，RaduA，etal.Extensive(8to12cm2)noncircumferentialendoscopicmucosalresectionforearlyesophageal cancer[J].AnnThoracSurg，2010，89(6):S2151-S2155.

[3]張月明，王貴齊.內鏡黏膜切除及黏膜下剝離術的并發癥處理及預防[J].中華消化內鏡雜志，2008，25(11):567-569.

[4]秦晶，王利麗，姜曉瑜.成人脊柱側凸手術的護理配合[J].上海護理，2013，13(1):48-50.