一例肺炎轉歸為肺纖維化病案分析

北京市房山區河北鎮河北中心衛生院（102417）原玉潔

1 病例摘要

1.1 第一次住院 患者，男，73歲，北京市房山區退休教師，主因“咳嗽、喘憋10天”于2013年6月12日第一次入住我院內科。病史：患者于2013年6月2日受涼后出現咳嗽，白痰，伴活動后胸憋，無發熱，無大汗，無胸痛，門診查胸片示“肺炎”，門診靜點“來立信”、“喘定”、“地塞米松”留觀3日后咳嗽喘憋無好轉，為系統診治于2013年6月12日以“肺炎、慢性喘息性支氣管炎”收入我院。既往有慢性喘息性支氣管炎3年；高血壓10年；有胃大部切除術后14年，膽囊切除術后5年，否認糖尿病、肝炎、結核病史，無過敏史。

入院后查體，生命體征平穩，胸廓無畸形，雙肺呼吸音粗，可聞及粗濕啰音，左肺底明顯，心音低鈍，右上腹可見手術疤痕，雙下肢無水腫。實驗室檢查示血常規白細胞16.1，中性粒細胞分類67.2%，提示存在感染，尿常規及便常規均正常，電解質血鈉147.39mmol，血氯107.52mmol高于正常，心電圖示竇性心律，T波改變，建議超聲心動圖檢查。

給予靜點“頭孢呋辛鈉1.5g，2次”、“喘定0.5、地塞米松10mg1次”、“鹽酸氨溴索30mg1次”并以“氨溴索15mg”、“異丙托溴銨1ml，布地奈德1ml”霧化吸入止咳平喘治療3日，咳嗽、喘憋仍無好轉。

2013年6月14日查生化示心肌酶CKMB53U/L、LDH436U/L均高于正常，次日復查心電圖示V4～V6導聯、V7～V9導聯可見Q波，ST段抬高0.1mv，異常Q波不除外心肌梗塞，隨即向家屬交代病情后由我院120車轉往良鄉醫院。

1.2 第二次住院 隨訪調查患者良鄉醫院住院病歷，患者于2013年6月15日轉入良鄉醫院急診，監測心梗兩項結果均正常，除外心肌梗死后，查胸片示“肺炎”，以“細菌性肺炎”入住呼吸科，靜點“三代頭孢紅霉素”止咳平喘治療7天，咳嗽、喘憋明顯減輕，2013年6月21日查胸部CT示炎癥明顯吸收，肺組織外周出現輕微線狀，網狀，毛玻璃狀陰影，輕度支氣管擴張。由于患者癥狀已明顯緩解，良鄉醫院呼吸科準予其出院。

1.3 第三次住院 患者出院后第3天，2013年6月24日時突發腹痛、惡心、嘔吐，復診于良鄉醫院，查腹平片示氣液平，考慮胃大部切除術后腸梗塞，收入普外科病房，予以手術治療，給予胃腸減壓，抗感染抗炎，補液治療3天，腹痛明顯緩解，但喘憋進行性加重，明顯呼吸困難，伴有發熱，于2013年6月27日查胸片示右肺大面積彌散性高密度網格狀結節影。急轉入ICU病房，血氧分析示54%，胸部CT示右肺散在網格狀和蜂窩狀影，部分融合成斑片、實變影，左肺支氣管-血管束異常改變，并有支氣管擴張。肺功能示嚴重限制性通氣功能障礙，立即給予呼吸機輔助通氣，糖皮質激素、免疫抑制劑、抗纖維化、抗感染聯合治療，10天后患者喘憋略減輕，熱退，血氧波動于70～80%，復查胸部CT示雙側散在急性炎癥實變影吸收后呈現典型彌漫性網狀，細結節毛玻璃樣陰影，伴細支氣管擴張，請呼吸科會診后，建議轉往上級醫院進一步查明病因。

1.4 第四次住院 患者遂以“肺纖維化”于2013年7月13日入住朝陽醫院呼吸科，予以支氣管肺泡灌洗液BALF檢查，排除肺部腫瘤，嗜酸性細胞肺炎，除外肺泡蛋白沉積癥，除外結節病，予以高分辨率CT檢查示雙肺中下肺廣泛間質纖維化，可見廣泛蜂窩狀肺組織，肺氣腫，支氣管擴張明顯，診斷特發性肺纖維化，給予無創呼吸機輔助呼吸，口服大劑量糖皮質激素，強的潑尼松片；免疫抑制劑大劑量環磷酰胺片，大劑量硫唑嘌呤片，綜合治療近2月后，患者喘憋得到基本控制，但仍無法脫離呼吸機，為就近鞏固療效，患者要求復來我衛生院吸氧治療。

1.5 第五次住院 2013年8月12日轉歸我院，復查胸片示“雙肺可見散在斑片，條索影，氣管向右側移位”，患者繼續口服朝陽醫院自帶激素藥物、細胞毒藥物、免疫抑制藥物，于我院繼續無創呼吸機輔助呼吸，靜點二代頭孢“頭孢呋辛”抗感染治療。

2 總結

彌漫性間質肺疾病是以彌漫性肺泡慢性炎癥和間質纖維化為病理特征的一組疾病，其中特發性肺纖維化是常見類型。以普通型間質性肺炎為特征性病理改變。若早發現患者不同于普通肺炎的病情發展的表現時應盡早查肺功能，肺部CT，肺組織病理檢查，以便早診斷早治療而提高預后。因此，醫者要善于細致、謹慎、勤于思考，善于發現細節，早發現、早診斷、早治療。