難治性心力衰竭的非藥物治療應用進展

天津市寶坻區史各莊衛生院（301800）戴成久

難治性心力衰竭是一種臨床診斷。患者休息或輕微活動即感氣急、端坐呼吸、極度疲乏、發紺、倦怠、四肢發冷、運動耐量降低伴呼吸困難，骨骼肌萎縮，心源性惡病質，頑固性水腫，肝臟進行性增大伴右上腹疼痛。心尖搏動向左下擴大，可聞及第三心音奔馬律；三尖瓣反流時，沿著胸骨左下緣可聞及收縮早期及全收縮期雜音。部分患者持續存在心動過速和（或）舒張期奔馬律。血壓偏低，還可存在胸腔積液、腹水或心包積液及持續存在雙側肺部濕啰音等。過去幾十年由于對心力衰竭的病理生理機制的深入了解，顯著提高了心力衰竭的治療效果，許多患者延長了存活時間，同時也改善了患者的生活質量。但仍有部分心衰患者對傳統藥物治療反應差，這部分患者稱為難治性或頑固性心力衰竭。近年來，心衰的非藥物治療的有效性給這部分心衰患者帶來了曙光。心衰的非藥物治療包括心臟再同步治療（CRT）、心室輔助裝置、經皮心肺輔助（PCPS）、血液凈化技術、心臟移植、干細胞移植，現將幾種治療方法綜述如下，以供參考。

1 心臟再同步化治療（CRT）

心臟再同步化治療已經成為一種除藥物治療外最有效的治療方法。經循證醫學證實CRT可提高晚期心衰患者生活質量、降低再住院率及病死率[1]。國內外許多研究證實CRT的有效性。MIRACLE試驗是第一個用于評價CRT機制和療效的前瞻、隨機、雙盲、平行性對照研究。與對照組相比，CRT組患者所有參數都有顯著改善，6分鐘步行距離從平均300m增加至350m（P＜0.001），生活質量評分改善22%，心功能平均改善Ⅰ級。此外，左心室舒張末期內徑明顯縮小，提示CRT可以逆轉左室重構[2]。

COMPANION研究，即心力衰竭藥物、起搏和除顫治療的比較。試驗開始于2000年，為多中心、前瞻、隨機對照臨床試驗，旨在比較單純藥物治療、藥物加CRT、藥物加CRT加ICD3組的療效。其試驗結果為與最佳藥物治療組比較，其余2組全因死亡及再住院的主要終點均減少20%，隨訪16個月，CRT組病死率（次要終點）相對減少24%（絕對減少4%）（P＝0.006）；CRT和ICD組相對減少36%（絕對減少7%）（P＝0.003）[3]。

CRT適應證：在已接受最佳藥物治療仍持續存在心力衰竭癥狀、LVEF≤35%、心功能NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級、竇性節律時心臟失同步（目前定義為QRS間期大于0.12秒）患者行CRT（除非禁忌證）列為一類建議。心臟的不同步性表現在三個水平：房室不同步、心室間不同步、心室內不同步。CRT通過糾正以上三個不同步而使整個心臟運動趨于協調，能夠更有效的向外周泵血，改善心功能。

2 心室輔助裝置

心室輔助裝置誕生于上世紀60年代，隨著技術的發展，該裝置變得更小、更安全、更持久。左室輔助設備提供了血流動力學支持，可以植入體內使患者可以走動并出院。心室輔助裝置可分為可植入型和非植入型，根據血流搏出方式分為搏動泵和非搏動泵，實際應用中又分為短期輔助（數天至數周）、中期輔助（數周至數月）和長期輔助（數月至數年）。非植入型裝置主要用于短期心臟輔助，可植入型裝置多用于長時間心臟輔助治療。適用于心臟手術后心功能不全恢復前輔助治療、心臟移植術前臨時支持、終末期心力衰竭長久支持。應用指征：左房壓＞2.7Kpa（20mmHg），收縮壓＜10.7Kpa（80mmHg）；心臟指數＜2.0L（min/m2）；尿量＜20ml/h；體循環阻力＞2100dyn.s/cm。并發癥：出血、感染、右心衰、血栓、氣栓等。到上世紀末全世界至少有1500例應用心室輔助裝置存活達50天。國內相繼有心室輔助裝置臨床應用的報道[4][5]。

3 經皮心肺輔助（PCPS）

PCPS源于體外循環技術（CPB），能對急性呼吸或循環衰竭患者進行有效的循環呼吸支持。PCPS的優點在于經皮穿刺即可建立床旁體外循環，迅速糾正各種原因所致的心肺衰竭[6]，是一種有效且副作用較少的床旁輔助循環支持系統。掌握恰當的時機及時開始PCPS輔助，是提高PCPS輔助治療成功率的關鍵，但也有不同標準。Philips等首次成功應用便攜式經皮人工心肺裝置于治療創傷后呼吸衰竭的患者；此后經過幾年的研究與臨床應用，PCPS技術不斷進步，治療成功率也不斷提高。目前，PCPS的支持應用在國內還處于初級發展階段，是療效肯定、有前景的重癥急救治療方法，隨著研究認識的深入和專業團隊的充實，該術式將挽救更多的危重患者，改善其預后及生活質量。

4 血液凈化技術

血液凈化技術是用一定的儀器和設備，將患者血液引出體外，經過一定程序清除體內某些代謝廢物，再將血液引回體內的過程，血液凈化用于難治性心衰患者可以減輕水鈉潴留，有效阻斷了神經體液激素的過度激活，減輕了心臟負荷，減少了對心臟的毒性。目前，國際上血液濾過最合適的選擇標準尚未建立，治療心衰的血液濾過模式及方法也無統一的標準。國內多家單位的報道均是采取持續血液濾過（CVVH）方式[7][8][9][10][11][12]。而CVVH模式可最大限度的模擬腎臟的清除模式，持續、緩慢、等滲地清除血漿中的水和溶質，使血漿蛋白濃度相對升高，減輕水腫。江建強和馬國英[13]對11例心衰伴腎衰竭患者進行CVVH治療取得了滿意的臨床療效。

5 干細胞移植

采用干細胞移植治療心力衰竭，利用骨髓干細胞可以定向分化的特點，將干細胞通過導管或者心內膜下直接注射的方法植入心臟梗死區域，使之分化成心肌細胞而達到治療的目的。目前，已有多個薈萃分析表明干細胞移植治療慢性心衰可改善患者心功能，主要表現為左心室射血分數不同程度地升高。但干細胞移植在臨床廣泛應用的主要問題是干細胞存活率低和安全問題。李紅海等[14]研究發現干細胞在體內存活率約為8%，移植細胞大量丟失與心肌梗死相關區域的炎癥反應存在一定的相關性。

6 心臟移植

心臟移植技術最初的應用是在1967年，自此以后，心力衰竭的治療就進入了新的發展階段。但在很長的一段時期內，心臟移植技術并沒有得到很大的發展與應用，其主要原因是因為移植排斥反應與感染造成了極大的死亡率。直到近年來，免疫抑制藥物以及心肌保護技術等新技術的廣泛使用才促使心臟移植技術有了新的發展。目前，心臟移植面臨的最主要難題就是心臟供給問題。因此必須妥善解決上述亟待解決的問題，才有可能使心臟移植在臨床大規模展開，成為終末期心衰治療的常規手段。

綜上所述，難治性心力衰竭患者在心臟再同步治療（CRT）、心室輔助裝置、經皮心肺輔助（PCPS）只能暫時緩解患者心衰癥狀、挽救患者生命，不能長期解決心力衰竭根本問題。隨著各臨床實驗的不斷深入，移植技術、抗排斥藥物不斷進展，干細胞移植和心臟移植會得到普遍應用，能大幅度降低死亡率并減少再住院率，改善生活質量，前景光明。