營養支持在結直腸癌術后患者中的應用進展

青島大學醫學院附屬青島市立醫院（266011）石文斌 李德愛 寧宇杉

結直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，且結直腸癌患者在圍手術期就常伴有營養不良和免疫功能低下，主要與機體和腫瘤代謝異常、攝入營養素不能滿足需要等有關。麻醉、手術致機體應激反應，出現高分解代謝及負氮平衡會加重營養不良[1]。而營養不良及創傷應激也導致結直腸癌患者腸黏膜屏障功能障礙，從而使細菌移位，內毒素、細菌透過屏障入血，導致患者易發生術后感染并發癥。因此及時糾正營養不良，選擇合適的營養支持方法，提高機體的免疫功能是術后治療的關鍵。

以往多以胃腸外營養支持治療為主，而隨著臨床營養和醫學新技術的發展，認為腸內營養更接近于人的正常生理狀況，在提供營養素的同時還能保護患者腸道功能，有利于患者代謝、免疫、應激狀態的改善，且避免腸外營養并發癥[2]，可為患者提供充足的氨基酸和能源物質，在改善氮平衡、營養狀況方面優于腸外營養且更符合生理，食物對胃腸道的機械性刺激及對腸黏膜能量的供給可使消化道出現正反饋效應，促進胃腸蠕動、膽囊收縮、刺激消化液和胃腸激素分泌。術后早期進行腸內營養能顯著改善病人營養狀況、減少膽汁流失，有利于患者術后康復[3]。有研究指出[2]：腸內營養組患者排氣時間早于腸外營養組患者，術后住院天數短于腸外營養組，且腸內營養組患者術后第7天全身炎癥反應較腸外營養組患者輕。說明腸內營養能促使手術患者術后胃腸功能恢復，加速術后康復，有助于提高患者生活質量，且腸內營養能增加胃腸道血流，并改善微循環，促進吻合口愈合。

還有研究認為[4]：消化道手術后病人胃腸道麻痹以胃、結腸為主，其功能恢復分別為手術后2～3天及3～5天，而小腸功能受影響較小，可于手術后6小時恢復。因此結直腸癌術后早期應用腸內營養成為可能，且腸內營養更符合生理，可使消化道出現正反饋效應，促進膽囊收縮、胃腸蠕動、刺激消化液和胃腸激素等的分泌，增加胃腸道血流，改善微循環，促進吻合口的愈合。腸內營養還可以提供谷氨酰胺等腸黏膜細胞所需要的組織特需營養，維持和改善腸黏膜屏障功能。此外，還能加速門靜脈血循環，使營養物質中的營養因子直接入肝，促進膽囊收縮，維護肝臟正常功能。實施腸內營養時空腸造口管優于鼻腸管：經鼻空腸置管不宜操作，病人耐受性差，影響咳痰及術后早期活動；鼻腸管對鼻咽部的刺激會增加病人的惡心、嘔吐；鼻腸管還會使咽部感覺遲鈍、分泌物增多、甚至誤吸造成肺部感染。

對于早期進食尚無統一的醫學定義，但一般指術后24小時內經口全量或部分含熱量的營養物質。傳統觀點認為結直腸癌術后病人存在腸麻痹，妨礙營養物質吸收，應待胃腸功能恢復正常后再實施腸內營養，禁食時間長利于防止吻合口瘺、促進吻合口愈合。因而結直腸癌術后早期進食是腹腔鏡微創手術的優勢，安全可靠，縮短住院時間且能改善預后。現在認為傳統開腹手術早期進食同樣發揮優勢。有研究表明，早期進食可促進切口愈合，增加腸道血流量，刺激腸道蠕動，抑制腸道菌群移位[5]。傳統進食與早期進食結直腸癌術后的并發癥如吻合口漏、腹脹、切口感染、再插胃管無明顯差異，而早期進食的患者能夠早期耐受飲食和肛門排氣，還可刺激胃腸道，縮短腸麻痹時間，保護腸功能屏障，減少靜脈輸液和胰島素抵抗，提高抗感染能力，縮短住院時間[6]。

綜上所述，結直腸癌術后患者采用腸內營養支持更有利于控制術后感染，提高患者免疫能力，且較腸外營養廉價、有效、合乎生理，技術上易操作。實施腸內營養時空腸造瘺優于應用鼻腸管。應早期進食，可保護腸功能屏障，減少胰島素抵抗，提高抗感染能力，縮短住院時間。