加強圍手術期患者記錄管理效果觀察

云南省姚安縣人民醫院（675300）羅立安

筆者分析國內部分外科醫療糾紛發現，部分外科醫療糾紛是因外科日常圍手術期記錄及患者知情同意書記錄管理不妥導致，術后病人若死亡，極易引起糾紛。

1 資料方法

檢查2011-9-01至2012-05-20之間的50例手術患者的圍手術期記錄50份，按衛生部《二級甲等綜合醫院評審標準實施指南》相關記錄要求對照檢查，結果顯示：我科圍手術期記錄50份存在扣分7分，存在單項否決1項。從2012年6月1日起，筆者指導年輕醫師，強調認真做好圍手術期記錄的重要性，嚴格按衛生部《二級甲等綜合醫院評審標準實施指南》相關要求進行管理和記錄，抽查2012年7月1日后圍手術期記錄50份，比較管理效果。

2 結果（記錄項目、扣分標準及分值）

2.1 圍手術期記錄項目10項編號及扣分標準。①手術前小結包括簡要病情、術前診斷、手術指征、手術名稱、手術方法、麻醉方式、注意事項。扣分標準：無手術前小結或記錄有缺項、漏項等，發現無記錄一次扣2分。②應有手術醫生術前查看患者的記錄。扣分標準：無手術醫師術前查看患者的記錄，發現無記錄一次扣3分。③有手術前1天病程記錄。扣分標準：無手術前一天病程記錄，發現無記錄一次扣2分。④有麻醉醫師術前查看、術后訪視患者的記錄。扣分標準：無麻醉醫師術前查看、術后訪視患者的記錄，發現無記錄一次扣2分。⑤應有手術患者接入手術室后手術醫師、麻醉醫師對患者的核對記錄。扣分標準：缺少該核對記錄，發現無記錄一次扣2分。⑥擇期中等以上手術應有手術醫師參加的手術前討論記錄。扣分標準：本項屬單項否決項。⑦手術記錄在術后24h內由手術醫師完成。扣分標準：無手術記錄或未在術后24h內完成，屬單項否決項；缺項目、寫錯或不規范，發現缺乏一項扣1分；無手術醫師簽字扣5分。⑧麻醉記錄由麻醉醫師手術后立即完成。扣分標準：無麻醉記錄，屬單項否決項。⑨術后病程記錄由參加手術者在術后即刻書寫完成，內容為手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后特別注意觀察的事項等。扣分標準：缺術后病程記錄或記錄不規范，每次扣3分；缺項或寫錯或不規范，每項扣1分。⑩應有術后連續3天病程記錄，每天至少記錄1次，術后3天內應有手術醫師查看患者記錄。扣分標準：缺術后每天1次并連續3天的病程記錄，每次扣1分；術后3天內無手術醫師或上級醫師查看患者記錄，發現一次扣1分。

2.2 檢查結果。未加強圍手術期記錄和管理前，按衛生部《二級甲等綜合醫院評審標準實施指南》相關記錄要求對照檢查，我科日常圍手術期記錄存在扣分7分，存在單項否決1項。加強記錄和管理后，經檢查1次，我科圍手術期記錄存在扣分1分，無單項否決項，檢查結果判為優秀。

3 討論

分析國內部分外科醫療糾紛發現，外科手術全部成功，但因患者圍手術期記錄存在缺陷，如術前小結缺項、無手術醫師術前查看患者的記錄、無術前1天病程記錄、無麻醉醫師術前查看及術后訪視患者的記錄、缺手術醫師及麻醉醫師術前對患者的核對記錄等，手術雖成功且患者痊愈，但有個別患者就想千方百計尋找醫生的手術記錄不妥處，外科醫師手術沒有不妥，如果僅僅記錄存在不妥，特別不值。

筆者向我科醫師強調圍手術期記錄的重要性后，特別是強調牢記圍手術期記錄扣分標準中屬單項否決項的項目后，我科外科醫師整體提高了認識，圍手術期記錄已經規范。關系患者術后安全的項目主要是術后特別注意觀察的事項應有記錄，患者術后3天內，手術醫師或上級醫師一定要查看患者并有記錄，我科加強記錄和管理后，經檢查1次，我科圍手術期記錄檢查結果為優秀。美國多數醫院的一臺手術結束后，手術記錄實行紙質、電子和電話錄音3種形式存檔。因此外科醫師對于手術記錄應認真記錄，按時優質完成[1]。

本文研究顯示：加強外科日常圍手術期記錄和管理，可加強手術患者術前、術中、術后質量控制，明顯提高工作質量，保障患者手術安全，杜絕手術安全隱患。