雙極等離子宮腔鏡子宮內膜電切術治療異常子宮出血的療效觀察＊

陜西中醫學院附屬醫院（咸陽712000） 朱虹麗 李小寧 王蓓蓓

異常子宮出血（Abnormal uterine bleeding，AUB）是以經期延長、量過多、月經過頻、非月經或月經間期出血，或絕經后出血等異常表現的子宮出血。是婦科的常見病和多發病，嚴重影響女性的生活質量，常規治療方法為藥物或刮宮，一旦治療無效，常需行子宮切除術。子宮內膜去除術（Endometrial ablation，EA）是通過破壞或切除子宮內膜全層及其下方的淺肌層組織，防止子宮內膜再生，從而控制過量的子宮出血，近年來較多文章報道應用宮腔鏡子宮內膜電切術（TCRE）治療AUB的成功率高達87%～97%，且具有微創傷、痛苦小、可保留子宮、不影響卵巢的內分泌功能、女性盆底的完整性及并發癥低等優點，是治療功血的金標準。我院自2011年2月開展了雙極等離子宮腔鏡下子宮內膜環形電切術，至2013年12月底應用該技術治療AUB的患者中術后超過18個月的共有48例，并進行了跟蹤隨訪，現總結如下。

資料與方法

1 臨床資料 48例患者年齡37～57歲，40歲以下13例，40～45歲15例，46～50歲14例，大于50歲6例。手術指征：①藥物治療無效或藥物治療后反復發生的異常子宮出血；②術前3個月內行診斷性刮宮，子宮內膜病理檢查排除惡性病變或術前3個月宮腔鏡檢查證實子宮內膜息肉；③均無生育要求；④子宮腔深度≤12cm；⑤子宮頸細胞學檢查排除惡性病變；⑥術前常規行血常規、凝血、肝腎功、B超、胸片、心電圖檢查無明顯異常，無明顯手術禁忌征。

2 方 法 均由同一醫生操作 。手術選擇在月經第5～7天或診斷性刮宮術后5～7d進行，術前常規禁飲食8h，術前3h陰道后穹窿放置米索前列醇400μg軟化宮頸，采用不插管靜脈麻醉或硬膜外麻醉，麻醉成功后，患者取膀胱截石位，等離子雙極系統的電切功率設200W，電凝功率180W，膨宮液為0．9%氯化鈉溶液。常規消毒鋪巾，自橡皮導尿管向膀胱內注入生理鹽水適度充盈膀胱，腹部B超監測，用 H egar擴宮器擴張宮頸至12號，放置宮腔電切鏡檢視宮腔，用環形電極按順時針方向從后壁自宮底開始順時針切除內膜至宮頸內口水平，深度達內膜下3～4mm（淺肌層），小心切凈宮底及宮角內膜，出血部位電凝止血，術畢宮腔切面呈焦黃色桶狀，宮腔注入防粘連凝膠2ml。

3 療效判定 療效判斷及隨訪：月經模式測定［1］：①閉經，點滴樣月經，衛生巾1～5片／周期；②少量月經，衛生巾6～15片／周期；③正常量月經，衛生巾16～30片／周期；④無改善，衛生巾 ＞30片／周期。患者術后出現閉經、月經量減少、月經周期恢復正常為有效；月經量增多或是變化不大、月經周期不穩定為無效。術后1、3、6、12、18月門診復查，了解有無月經、腹痛等癥狀，B超檢查有無宮腔積液 （粘連 ）。

結 果

1 手術過程 48例手術均順利完成，手術時間13～40min，平均26．3±6min，術中出血約20～50ml，未出現子宮穿孔、感染、過度水化綜合征及盆腔臟器電損傷等并發癥，術后住院時間3～5d。術后陰道少量血水約1～3周。

2 療效分析

2．1 有效性：48例患者術后6個月均無出血量增多，其中閉經21例；24例經量明顯減少，為正常經量的1／4～1／3，3例月經量恢復正常。術后12月隨訪時有1例患者術后3月因宮腔粘連腹痛，宮腔鏡分離粘連失敗，術后10月行子宮切除術；術后18月隨訪時有1例患者因術后一直點滴出血伴下腹隱痛不適于術后15月行子宮切除術；術后6月總有效率達100%，術后12月有效率達97．9%；18月有效率達95．8%。

2．2 妊娠情況：48例患者中2例妊娠，占4%，年齡分別為38歲、39歲。其中1例術后6月月經來潮，本月受孕，于妊娠50d行人流術，術程順利；1例術后閉經15月因自覺腹部增大就診時發現妊娠4月，遂在我院行引產術，過程順利，無胎盤粘連、植入發生，術后月經恢復正常。

2．3 閉經情況：18月時19例閉經，占37．5%，其中40歲以下無閉經；40～45歲15例中閉經5例，46～50歲14例中閉經8例，大于50歲6例均閉經。

討 論

1 療效評價 等離子雙極宮腔鏡電切的工作電極與回路電極均位于電切環內，高頻電能通過導電的生理鹽水構成精簡的局部控制回路，激發生理鹽水形成的等離子體而具有足夠的能量，使生物大分子崩解而產生小分子氣體，從而產生汽化效果。等離子體在作用時，高頻電流并不直接通過人體，大部分電流消耗于等離子層，切割表面溫度僅為40～70℃，使蛋白質變性壞死少，因而組織的熱滲透效應較小，對周圍組織的損傷亦少，近年來雙極等離子電切內鏡系統已廣泛用于臨床。我院應用該技術治療異常子宮出血的治愈率為95．8%，與夏恩蘭、段華等［2］報道的治愈率為96．1%基本一致。且年齡越大，術后閉經發生率高，療效越好。

2 TCRE后妊娠原因分析及風險 理論上講子宮內膜切除后不能再生，應有長期避孕效果，但仍有TCRE術后妊娠發生。文獻報道，術后妊娠發生率0．7%～2．0%，這可能是由于術者惟恐發生子宮穿孔，子宮角和子宮底部的內膜電切往往不夠徹底使內膜殘存，再加之宮內膜有良好的再生能力，子宮內膜很快修復，這為宮內妊娠的條件。其發生與患者年齡、切除內膜的深度和范圍有關。我院的妊娠率4%，明顯高于文獻報道，可能與我院樣本量小、40歲以下患者所占比例較高及我們的操作水平等因素有關，既往報道的妊娠的發生率大多是在使用單極電切環的手術技術上報道的，關于等離子雙極TCRE術后妊娠率的報道作者未查到文獻，是否會對妊娠率產生影響，這也是今后需要繼續觀察的問題。

子宮內膜切除后，因孕卵缺乏蛻膜支持，易引起早期流產，到妊娠晚期由于胎盤血液供應障礙，可導致胎盤發育異常及植入，胎兒生長受限和胎死宮內，甚至有子宮破裂的危險。因此，患者術后要堅持避孕，即使完全閉經，也存在妊娠的風險，一定要在術前、術后告知患者妊娠的可能性及風險，術后要定期復查。

3 宮腔鏡并發癥的預防 現在隨著宮腔鏡技術的成熟，關于電切環直接引起的子宮穿孔、臟器損傷等嚴重并發癥發生率越來越低，因嚴重并發癥導致患者死亡的病例也少見報道。Wortman［3］報道為1例患者采用環狀電極切除至子宮淺肌層，短短幾秒內，子宮中線基底部穿孔。錄像顯示子宮基底部破裂是在作用電極撤向宮頸的過程中，此時宮腔內膨宮液體壓力增高，子宮基底部肌壁過薄，子宮穿孔是兩者共同作用的結果，而電極并未穿過宮壁，2008年Rademaker等［4］報道1例宮腔鏡手術中發生反向氣體栓塞。室內空氣可經開放的外陰、陰道、宮頸通過子宮腔開放的靜脈系統進入右心，氣體經過房、室間隔缺損、未閉的卵圓孔、肺臟的動靜脈畸形或動靜脈瘺由右心進入左心引起靜脈栓塞，迅速出現心血管、神經系統并發癥，甚至危及生命。因此，遇宮腔鏡手術猝死病例時，應爭取尸體解剖，以發現有無導致反向氣體栓塞的解剖學缺陷。文獻告誡手術醫師在操作過程中，宮腔壓力不能太高、操作過程要輕柔，宮底及兩宮角部切除要適度，術前一定要做仔細追問病史及查體，尤其是心臟疾患及早發現，防患于未然。

等離子雙極宮腔鏡電切理論上能完全避免意外灼傷、TURS （Transurethral resection syndrome），但臨床應用中等離子雙極宮腔鏡電切也存在一些不足，如第一次切過的部位再進行切割時比較困難，這就要求術者每切割一刀必須到淺肌層上，這樣才能達到根治的效果并能減短手術時間，切割時氣泡較多影響術者操作。只有不斷提高手術技巧，才能有效防止并發癥。

總之，雙極等離子宮腔鏡子宮內膜電切術是治療難治性功血的微創技術，具有安全、有效、并發癥少，不影響卵巢內分泌功能、同時滿足保留子宮的生理及心理需求、消除了因子宮切除導致的心理障礙等優點，是治療AUB有效方法。

［1］ 耿 俐，王明霞，崔 琨．宮腔鏡下部分子宮內膜切除治療功能性子宮出血216例體會［J］．西北國防醫學雜志，2012，33（1）：35．

［2］ 夏恩蘭，段 華，劉玉環，等．宮腔鏡子宮內膜切除術的臨床應用及遠期療效分析［J］．中華婦產科雜志，2004，39（5）：296－300．

［3］ Wortman M．In：Keith Isaacson．Gynecologic Endoscopic Surgery［M］．Saunders：Elsevier Inc，2006：189．

［4］ Rademaker BM，Groenman FA，vander－Wouw PA，et al．Paradoxical gas embolism by transpulmonary passage of venous emboliduring hysteroscopic surgery：a case report and discussion［J］．Br J Anaesth，2008，101（2）：230－233．