心房顫動患者華法林假日療法的臨床觀察

顧曉明 周瑞俊 鄭文靜 佟雪 吳紹波

（江蘇省鎮江市中醫院心血管病科 鎮江 212003 ）

心房顫動(以下簡稱房顫)是臨床上最常見的心律失常之一，常發生血管栓塞事件，有較高的致殘率和全因死亡率。文獻報道房顫人群發病率為0.4%~1.0%，且隨著年齡的增長發病率增高，引起卒中的風險也逐漸增高，80歲人群中房顫發病率為5%~15%，卒中的發生率約為23.5%[1]。維生素K拮抗劑華法林作為長期口服抗凝藥物預防房顫患者血栓栓塞是目前國內外公認的理想方法[2]。2011年美國心臟病學會基金會（ACCF）、美國心臟協會（AHA）和心律學會（HRS）指南中指出：年齡大于65歲老年房顫患者使用華法令抗栓治療即使控制了抗凝強度，國際標準化比值（INR）控制在2.0~3.0之間，也有發生出血的風險。而SPAF II研究表明，對于75歲以上的患者，其缺血性卒中的發生率明顯高于75歲以下者，用華法林治療比用阿司匹林治療更有效，由于華法林治療時間窗較窄，需密切檢測INR，易受食物及藥物的影響。在實際工作中，由于醫生和患者認知等的因素，華法林抗凝治療引起的出血并發癥也時有發生，致使目前我國抗凝治療較滯后。本研究對38例老年房顫患者分別給予口服華法林常規抗凝治療及假日療法抗凝治療，并對其臨床資料進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月-2013年9月在江蘇省鎮江市中醫院診治的房顫患者38例（入選標準為2008 ACCP 心房顫動的抗栓治療：CHADS評分≥2分、HAS-BLED評分≤3分），剔除華法林治療禁忌證，隨機將其分為兩組，對照組(華法林常規治療)和觀察組(華法林假日治療)。對照組20例患者中，男性13例，女性7例，年齡72~83歲，平均（75.63±4.37）歲；觀察組18例患者中，男性11例，女性7例，年齡72~82歲，平均（76.91±3.48）歲。在年齡、性別、肝腎功能、疾病譜等方面兩組患者沒有顯著差異。

1.2 治療方法

兩組患者初始每天16:00口服華法林（上海信誼藥廠有限公司生產）2.5 mg；5 d后檢測INR，進行劑量調整，直至INR檢測兩次穩定在2.0~3.0之間。然后觀察組周一~周五16:00口服華法林，周六、周日停服2 d，對INR不作特別要求檢測；對照組不間斷每天16:00口服華法林，每月要求做INR檢測至少一次，目標值為2.0~3.0。 兩組治療觀察時間窗口為12個月。

1.3 觀察指標

兩組患者的動脈栓塞事件（外周動脈、缺血性腦卒中、暫時性腦缺血和肺栓塞）、出血性事件（鼻黏膜、牙齦、消化道、泌尿、呼吸道和腦等）和全因死亡。

1.4 統計學方法

所有數據采用SPSS統計學軟件進行分析和處理，計數資料率的比較，采用卡方檢驗，P<0.05為檢驗水準。

2 結果

兩組分別出現1例短暫性腦缺血患者，觀察組患者的腦血栓、腦卒中等栓塞事件發生率與對照組患者比較無顯著差異(5.6%：5.0%，P＞0.05)。觀察組發生1例消化道出血，出血事件發生率為5.6%；對照組有4例患者發生出血性事件，其中1例患者出現腦出血，導致死亡，1例咽喉部出血，另2例為消化道出血（因醫生告知不足和沒有定期檢測INR），出血事件發生率為20.0%，兩組比較有明顯差異(5.6%：20.0%，P＜0.05)。

3 討論

房顫在老年人群中的發病率目前呈現逐年上升的趨勢，已成為嚴重威脅老年人生命健康的重要疾病。抗凝治療作為房顫卒中高危患者的一項必不可少的重要治療措施，新型口服抗凝藥由其獨特的優勢給房顫患者帶來了機遇，但昂貴的價格和特殊的適應證限制了臨床使用。華法林已被證實對預防房顫的栓塞并發癥有良好的效果，對伴有體循環栓塞和卒中高危患者應用華法林抗凝治療已達成共識[3]。在慢性房顫患者應用華法林抗凝治療中存在著諸多問題：①口服華法林患者需系統、規范、動態地監測INR，定期門診隨訪，大約15%的慢性房顫患者不能長期隨訪，依從性較差。②約有24%的房顫患者不能長期使INR控制在目標值2~3的范圍內，因而易導致栓塞、出血等危險。③華法林的治療窗窄、受影響因素多。④部分醫生對房顫患者口服華法林治療的認識不足，對患者的宣教不夠。⑤患者本身對房顫的危害以及口服華法林的認識不足。對有高危因素的房顫患者，不用INR監測指導華法林抗凝治療而導致的出血性事件時有發生[4-5]。由于華法林的半衰期長（36~42 h）、作用持久等特點，考慮停服2 d對患者的凝血功能、血栓形成可能性較小，故本試驗采用房顫患者華法林假日療法的抗栓治療。

本觀察結果顯示，在患者INR達標后，采用華法林假日療法與常規華法林治療比較，缺血性事件發生無顯著差異，也沒有導致栓塞事件的增加，但兩組間出血性事件有顯著統計學差異（5.6%：20%）。提示華法林假日療法導致出血的不良反應發生率可能較低，只有1例患者由于過敏體質發生胃糜爛性出血和紫癜，因此，在安全性上可能相對常規治療更好。這需要我們以更大的樣本量進行進一步臨床觀察，并在治療過程中對患者進行出、凝血功能監測。綜上所述，INR達標后房顫患者采用華法林假日療法，臨床不良反應發生率較低，除特殊情況外，不需要頻繁監測INR，值得臨床進一步觀察使用。

[1] 王平,馬長生. 心房顫動的華法林抗凝治療及新型抗凝藥物[J]. 藥學與臨床研究, 2011, 19(4): 289-292．

[2] 胡大一. 藥物治療心房纖顫存在的一些問題[J]. 中華心血管病雜志, 2006, 34(4): 291-294.

[3] 劉賢珍, 顏建娣, 劉日娟. 健康教育對老年心房顫動患者應用華法林抗凝治療的影響[J]. 中國實用醫藥, 2011, 6(2):21-22.

[4] 胡大一, 張鶴萍, 孫藝紅, 等. 華法林與阿司匹林預防非瓣膜病心房顫動患者血栓栓塞的隨機對照研究[J]. 中華心血管病雜志, 2006, 34(4): 295-298．

[5] 中華醫學會心血管病學分會. 中華醫學會第十次全國心血管病學術會議紀要[J]. 中華心血管病雜志, 2008, 36(9):778-780．