骨髓申請單與骨髓診斷報告相關性

劉秋蓮，王嬌，羅敏智，張水生

(1、江西省人民醫院血液病研究室，江西 南昌330006；2、蘆溪縣人民醫院檢驗科，江西 蘆溪337200)

醫院臨床科室的各種輔診檢查申請單同病歷、處方一樣，都是重要的醫療文件。在實際臨床醫療工作中，各醫療單位對病歷、處方的書寫質量都能非常重視，而往往忽視了輔診檢查申請單的書寫質量。骨髓檢查申請單填寫的質量也是醫療文書與醫療質量的重要組成部分,更是骨髓細胞分類與診斷的重要參考依據[1，2]。骨髓細胞形態學檢查結合細胞化學染色，通過觀察骨髓細胞數量和質量的變化，了解骨髓的造血功能，對造血系統疾病的診斷、鑒別診斷、療效和預后監測具有重要的臨床價值[3]。

1 骨髓檢查申請單的填寫

1.1 骨髓檢查申請單一般項目 骨髓申請單一般項目填寫與其它化驗單相類似，由經治醫師按規定逐項填寫，眉欄項目不得遺漏，字跡清楚，嚴禁涂改。內容包括患者姓名、性別、年齡、院別、科別、床號、住院號或門診號；醫師簽清晰可認全名或蓋印章，如為實習醫師、執業助理醫師開單，則必須由經治醫師簽清晰可認的全名或蓋印章[4，5]。

1.2 骨髓檢查申請單的特別項目填寫 標本來源、取材是否順利、送檢次數、上次送檢號，檢查目的及臨床診斷等。還應簡明扼要書寫病情摘要，包括重要癥狀、體征及病史、相關檢查結果和治療用藥情況等。癥狀和體征包括：有無咯血、嘔血、便血、血尿、月經過多情況，是否有骨痛、關節痛、盜汗、體重減輕、皮膚黏膜蒼白、瘀點、紫癜、瘀斑、血腫、球結膜出血、鼻衄、牙齦出血、鞏膜黃染、舌乳頭萎縮、牛肉舌、口腔潰瘍，胸骨是否有壓痛。有無發熱及熱型。肝臟、脾臟、淋巴結是否有腫大等現象。病史一定要詳細，病史包括：患者有無貧血，貧血程度、進展速度及持續時間，有無大出血史和進食特殊食品等。飲食習慣及營養狀況。患者有無鉛、汞、苯、砷、農藥、殺蟲劑、X線及其它放射性物質接觸史。詳細寫明藥物應用史，尤其是腫瘤化療史，氯霉素、保泰松、磺胺類、硫脲類、抗風濕藥、阿司匹林、肝素、葉酸、VitB12、鐵劑、各類細胞刺激因子等。有無肝、腎疾患，結核病及其它慢性病、尤其是腫瘤病史，有無慢性失血、胃腸病和胃腸手術史。慢性貧血者應追問有無夜間或黎明醬油色尿史及有無遺傳病家族史等。相關檢查有WBC(×109/L)，LYM(%)，MID(%)，GRAN(%)，RBC(×1012/L)，HGB(g/L),MCV(fl)，MCH(pg)，MCHC(g/L)，RDW(%)，PLT(×109/L)，MPV(fl) 網織紅細胞%，DBIL(μmol/L)，IBIL(μmol/L)，血清轉鐵蛋白受體 (mg/L)，血清鐵蛋白(μg/L)，血清鐵(μmol/L)，血清總鐵結合力 μmol/L，血清轉鐵蛋白飽和度 (%)，葉酸(nmol/L)，VitB12(pmol/L)，Coombs直接試驗性,間接試驗性，Hb 電泳，免疫分型:染色體異常及融合基因。尿常規、糞便常規、B超、X攝片及其它。

2 骨髓檢查報告單的填寫

2.1 骨髓檢查報告單一般項目填寫 報告單應由檢查者按規定逐項填寫，包括姓名、性別、年齡、床號、住院號和檢查號等。報告單填寫務必清楚，內容科學完整，術語規范，嚴禁涂改；檢查項目應注明所檢查方法，定量檢測結果采用法定計量單位；定性檢測結果采用“陰性”、“陽性”和“可疑”表示，或者用“陰性(-)”和“陽性(+)”表示，不得單獨用符號“+”、“-”、“+/-”表示。檢查者及審核者應簽全名，進修醫師必須在本院專業主管人員的指導下操作，其檢驗的報告由帶教者簽名。報告單須經認真審核，確認無誤后方可發出。

2.2 骨髓檢查報告單的特別項目填寫 骨髓涂片取材、制備和染色情況，填寫骨髓報告中各階段百分比、骨髓有核細胞增生程度，粒紅比值等。文字描述：包括骨髓涂片、血涂片及細胞化學染色三個部分，要求簡單扼要、條理清楚、重點突出。血涂片特征：白細胞分類計數以各種白細胞所占的比值或百分率表示。幼稚或異常白細胞，應分類報告，并包括在白細胞分類比值或百分率中。血涂片中如見到有核紅細胞，也應逐個計數，但不列入白細胞總數之內，而是報告分類計數100個白細胞的同時見到的有核紅細胞數。如發現瘧原蟲、黑熱氏小體等應報告，紅細胞、血小板如有異常改變也應報告[6]。骨髓涂片特征：主要包括粒細胞、紅細胞、巨核細胞、淋巴細胞、單核細胞、漿細胞、網狀細胞系統的增生程度、各階段細胞比例及細胞形態。細胞化學染色特征：對每個細胞化學染色結果進行描述，每項染色結果的報告一般包括陽性率、陽性指數或陽性細胞分面情況。填寫診斷意見或建議：根據骨髓象、血象和細胞化學染色所見，結合臨床資料提出臨床診斷意見或供臨床參考的意見，必要時提出進一步做檢查及建議，骨髓檢查診斷意見；肯定性診斷、提示性診斷、符合性診斷、可疑性診斷、排隊性診斷、形態學描寫。對于診斷已明確的疾病，要與以前骨髓涂片進行比較，得出疾病完全緩解、部分緩解、未緩解、改善、退步、復發等意見[7]。

3 討論

骨髓是人體最大的造血器官，其細胞學檢查對造血系統及其相關疾病的診斷和鑒別有重要價值。骨髓細胞學檢查的診斷意見是骨髓象、血象和臨床資料綜合分析的結果，全面準確反映臨床資料的申請單有助于診斷，而臨床資料不全易造成漏診或不能診斷。因此，填寫好骨髓細胞學檢查申請單(尤其外地會診者)具有重要意義。

日常工作中，筆者經常遇到因骨髓申請單填寫不規范或不詳細，造成骨髓診斷困難或誤診現象。例如：血象三系減少，骨髓細胞分類過程中可見成熟障礙現象。患者有脾臟腫大癥狀，因臨床醫生書寫大意或漏寫，就不能診斷脾功能亢進，只能發描述性報告。白血病治療后須復查骨髓觀察療效，這種復查的骨髓診斷報告與治療史有密切的關系，例如：急性白血病患者化療后前一療程沒有緩解，下一療程原始細胞+幼稚細胞的比例>5%且<20%，骨髓報告為部分緩解，如前一療程已完全緩解，下一療程原始細胞+幼稚細胞比例>5%且<20%，稱為復發。白細胞減少患者使用粒細胞剌激因子后骨髓象出現類白血病反應改變。淋巴瘤骨髓侵潤診斷：原則上是病理診斷在先，骨髓診斷在后，因此申請單除了相關病史和癥狀外，還應該注明病理活檢情況。

總之，骨髓申請單應簡明、扼要、準確、全面地反映與血液病有關的臨床資料，不僅有利于血液病的診斷和鑒別診斷，還可作為監測療效和預后的依據，并為科研提供重要而完整的原始材料。

[1]袁曄.2000份特殊檢查申請單書寫質量分析[J].中國病案,2003,4(2):16-17.

[2]向勁松,張道全,潘琳,等.淺析醫院檢查申請單存在的問題與對策[J].成都軍區醫院學報,2003,5(6):59-60.

[3]侯振江,楊曉斌,高麗君,等.血液學檢驗[M].北京:人民衛生出版社,2010:49.

[4]汪仙德,程金蓮.檢驗申請單缺項對檢驗結果評判的影響及對策[J].實驗與檢驗醫學,2012,30(3):259-260.

[5]徐友妹,楊柳,許雯.規范化檢驗申請單在分析前質量控制中的作用[J].實驗與檢驗醫學,2010,28(5):476-477.

[6]羅春麗,龔道元,張家忠,等.臨床檢驗基礎[M].北京:人民衛生出版社,2010:22.

[7]許文榮,王建中.臨床血液學檢驗[M].北京:人民衛生出版社,2012:58.