經尿道前列腺電切術未順利完成原因分析

夏遠峰

·基礎與臨床·

經尿道前列腺電切術未順利完成原因分析

夏遠峰

隨著人類平均壽命的不斷延長及中國老齡社會的到來，良性前列腺增生癥（BPH）已成為中國老年男性的常見病、多發病。經尿道前列腺電切術（transure?thral prostatectomy，TURP）是國際上各種醫療指南認可的治療BPH的“金標準”。但由于多種因素可導致患者接受TURP治療過程中未能順利完成。現回顧分析了2003年1月至2008年1月TURP未能順利完成的21例患者的相關資料。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例21例，年齡59～89歲，平均（74±15）歲。有尿潴留病史者21例，合并膀胱腫瘤1例，合并膀胱結石2例，合并尿路感染4例，合并糖尿病9例，合并高血壓17例，合并冠心病17，腦血管病1例，慢性支氣管炎并發肺氣腫1例，合并腹股溝斜疝1例。術前常規行前列腺彩超檢查及殘余尿量的測定和血清前列腺特異抗原（PSA）檢驗。直腸指診（DRE）其中Ⅰ度1例，Ⅱ度1例，Ⅲ度19例。

1.2 治療過程 術前向病人講述此項手術的優缺點，醫師采取此種術式的可靠性及臨床開展情況，詳細說明手術過程、時間、麻醉方法，術中或術后可能發生的并發癥及術中改為其他手術方法的可能性使家屬和病人能充分理解，以便更好地配合手術。聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉或硬膜外麻醉。膀胱截石位，經尿道前列腺汽化電切鏡，配有細電切襻，汽化切割圈（Vapor Tome），美國CIRON ACMI電視顯像系統；Tcc350c高頻電發生器。電凝輸出功率設置在80 W，電切輸出功率設置250W，電切鏡直視下沿尿道走行方向緩慢置入觀察膀胱內前列腺組織增生情況，手術者在電視攝像系統指示下識別正確的解剖位置，電切環切除BPH組織，手術的順序根據手術者的經驗和習慣，如中葉增生明顯，首先切割中葉，再依次切除左右兩葉。術中要止血徹底，避免切穿前列腺包膜。電切完畢，用霍夫曼式（Hoffman）沖洗器清除殘留在膀胱內的組織碎片和血塊，BPH組織標本收集送病理檢查。術畢經尿道置入F18～20三腔氣囊尿管，術后1～3 d持續生理鹽水沖洗膀胱。

1.3 統計分析 采用SPSS 11.0統計軟件，全部數據以百分數表示。

2 結果

286例TURP的患者中，21例未順利完成。原因有：（1）前列腺中葉突出明顯。鏡下操作困難改恥骨上經膀胱前列腺切除術1例（0.05%）；（2）術中尿外滲行膀胱切開造瘺術1例（0.05%）；（3）因合并膀胱結石術中膀胱鏡下碎石失敗行膀胱切開取石術2例（0.09%）；（4）患者血鈉快速下降立即停止手術3例（0.14%）；（5）術中、術后大出血，鏡下止血效果不佳而改行恥骨后前列腺切除術14例（66.7%）。

3 討論

TURP具有易于精細操作、切割速度快、切面光滑且組織熱損傷小等優點，可作為治療BPH的首選手術方式。TURP受多種原因的影響會出現一些并發癥，主要包括出血、感染、尿道狹窄、尿失禁、逆行射精、經尿道電切綜合征（transurethral resection syndrome，TURS）等，有部分患者需要再次行TURP，也有部分患者出現內鏡下無法處理的一些情況，而改為開放性手術，以彌補TURP難以治療的一些并發癥，使TURP在基層醫院的推廣受到了一定的限制。TURP出血是泌尿外科醫生最頭痛的問題之一。國外有學者對TURP術后患者進行病理研究發現，TURP出血患者前列腺微血管密度較大。由于BPH患者老年人居多，而部分患者同時患有高血壓、糖尿病等基礎疾病，容易出現凝血功能障礙。前列腺是男性泌尿生殖系統血液供應最豐富的器官。前列腺的血管具有很強的再生能力，醫生操作不準確，缺乏手術經驗，術中止血不徹底，殘留組織過多等人為因素也是造成TURP出血的原因。患者術后出現咳嗽、便秘等因素也可誘發出血。有些患者個體的前列腺中葉解剖異常，在手術過程中，內鏡的手術視野不清晰，操作困難，手術無法順利完成。本研究的經驗是鏡下不能確定前列腺各葉的解剖關系時，應盡早改行開放手術。TURS是TURP中最嚴重的并發癥，若不及時識別和處理可危及患者生命。使用5%葡萄糖為灌洗液時更容易出現。前列腺體積較大（＞80 m l），手術時間太長，術中由于操作不謹慎，在一處多次過深的切割，切透前列腺包膜形成穿孔，由于包膜外有較多的靜脈血管，組織疏松，易造成靜脈竇破裂，沖洗液可經靜脈破口直接進入體循環，或通過疏松的腹膜后間隙外滲，再進入血循環。由此可造成沖洗液的非正常吸收，其吸收量大而且速度快，引起體循環負荷迅速升高，隨即出現TURS導致明顯的肺水腫及循環衰竭。如不及時補鈉及利尿可致患者死亡。本研究的經驗是在手術過程中監視器畫面突然變得清晰時提醒前列腺包膜穿孔可能已經發生。前列腺增生明顯時，需要延長手術時間以完成適當手術切除范圍，部分包膜在沖洗液中顯露時間也相應延長，前列腺包膜的通透性比腺體高，沖洗液體吸收量增加，速度加快，可造成血鈉下降。如果前列腺體積比術前估計還要巨大，手術不能在預計短時間內完成時，可采用姑息性通道切除方法，快速終止手術。較小的膀胱結石用碎石鉗經尿道直視下將結石鉗碎取出，然后行TURP。一些基層醫院沒有高端腔內碎石設備或對設備使用不熟練時，也會給手術的順利進行制造障礙。尿路感染能引起創口延遲愈合。嚴重的尿路感染可能是TURP手術的危險因素之一。然而目前沒有任何資料顯示尿路感染能改變手術方式。合并膀胱結石有2例轉開放手術的情況，可能只是偶然現象，尚需要更詳細、更長期地進行回顧性分析。本次研究中的病例來自2003～2008年，之后TURP術后再次入院手術患者增多，主要臨床表現主要為拔管后癥狀沒有明顯改善或半年后出現排尿不暢并逐漸加重。引起這些癥狀的主要原因是手術操作者不能辨認前列腺各組織切面，而手術操作時候沒有切至前列腺包膜，導致腺體的殘留或復發；通常前列腺尖部和膀胱頸部是腺體殘留最常見的部位；很多醫生不敢在這2個部位切除更多腺體是怕導致尿失禁和包膜下穿孔。而前列腺尖部的組織切除，對預防腺體殘留和復發是非常重要的。隨著技術熟練程度的不斷提高，再次入院的患者數量明顯減少。后來通過手術方法改進：低壓沖洗、鏟狀電切環等技術的應用，使醫生的操作更加相得益彰。更遠期手術經驗告訴我們術中應避免使用過大的電流，過廣的手術范圍，過長的操作時間。術中電切鏡鞘過粗，容易損傷尿道外口，形成尿道外口狹窄。留置導尿管也不易過粗，長時間對尿道產生壓迫，可引起尿道黏膜缺血壞死導致尿道狹窄。國外有報道掌握TURP要70例手術經驗。國內一些專家認為要100例手術經驗。我個人認為：在基層醫院由于帶教體系、模擬器訓練、動物實驗等的不完善、不系統，掌握TURP最少要200例手術經驗。在開展TURP手術初期手術不能順利完成是很常見的情況，但這也是最容易出現一些嚴重的并發癥時期。本研究回顧分析了21例患者的相關資料，部分反映了手術者在不同時期對TURP學習曲線的變化。

由此可見，導致TURP不能順利完成的原因有多種，主要為各種原因引起的出血，其次是前列腺包膜穿孔。我們的經驗顯示，隨著手術者的技術水平的提高和手術器械的改進，TURP手術成功率會逐漸增加。

［1］ 魏永，陳剛，劉毅，等.經尿道同期電切膀胱移行細胞癌合并前列腺增生療效的回顧分析［J］.實用老年醫學，2013，27（9）：764?766.

［2］ 楊學林，馬正良，顧曉萍.右美托咪定在老年患者經尿道前列腺電切術中的應用［J］.實用老年醫學，2012，26（4）：306?308.

［3］ 孫杰，李東，黃翼然.光選擇性前列腺汽化術治療抗凝狀態下良性前列腺增生的短期療效評價［J］.中華泌尿外科雜志，2013，34（5）：366?368.

［4］ 張小馬，方軍，龔強.良性前列腺增生與血生化代謝指標的關系分析［J］.中華泌尿外科雜志，2013，34（3）：208?211.

［5］ 劉洋，柴華庚，張士龍，等.前列腺電切術后MRS的隨訪研究［J］.臨床泌尿外科雜志，2013，28（4）：271?275.

［6］ 袁正義，曹培.前列腺切術后后尿道狹窄并急性尿潴留32例臨床分析［J］.現代泌尿外科雜志，2013，18（2）：191?192.

［7］ 張耀光，王建業，萬奔，等.中國以前列腺體積增大為特點的良性前列腺增生癥患者的臨床特點［J］.中華泌尿外科雜志，2012，33（10）：782?785.

［8］ 程茹，王慧，李麗，等.TURP術后尿管拔除前膀胱灌注生理鹽水的臨床意義［J］.中華泌尿外科雜志，2012，33（6）：448?450.

［9］ 薛芃，韓志興，趙玉千.TUR術后出血與心血管疾病的相關性分析［J］.中華全科醫學雜志，2011，9（5）：721?722.

［10］史斌.經尿道前列腺電切術在前列腺增生治療中的效果及并發癥研究［J］.中外醫學研究，2010，8（9）：57?58.

［11］Kavanagh LE，Jack GS，Lawrentschuk N，et al.Prevention and management of TURP?related hemorrhage［J］.Nat Rev Urol，2011，8（9）：504?514.

［12］Rassweiler J，Teber D，Kuntz R，et al.Complications of transurethral re?section of the prostate（TURP）?inci?dence，management and prevention［J］.Eur Urol，2006，50（5）：969?979.

R 699

B

10.3969／j.issn.1003?9198.2014.09.021

2014?01?13）

300480天津市，天津市濱海新區漢沽醫院泌尿外科