PICC與外周靜脈留置針對老年結核性腦膜炎療效的影響探討

齊莉英

結核性腦膜炎是神經系統結核病最常見類型，由于病變所在的部位特殊，病情急、進展快、合并癥多、死亡率高、致殘率高，是最嚴重的肺外結核病之一［1］。近年來隨著全球結核病患病率的逐漸上升，老年結核性腦膜炎患病率也呈上升趨勢［2］，尤其是中老年結核性腦膜炎死亡率明顯高于青年結核性腦膜炎。需要定期加壓靜滴甘露醇等脫水劑來降低顱內壓，減少腦疝等危急事件發生，而長期、反復、大量靜脈給藥和部分藥物的刺激，使周圍靜脈管壁硬化、脆性增加、彈性喪失，尤其是老年患者，本身血管彈性差，加之長期加壓靜滴甘露醇，更易導致周圍靜脈管壁硬化、脆性增加、彈性喪失，既給患者帶來痛苦，增加護理工作量，又影響治療。為提高老年結核性腦膜炎治療水平和護理水平，保證藥物的靜脈輸注，使患者得到應有的治療，避免或減少藥物外滲及靜脈炎的發生，減輕患者的痛苦，我科自2008年1月至2014年1月采用外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)給藥27例，外周靜脈留置針輸液給藥27例患者，現對其療效進行比較分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共入組54例患者，年齡60～84歲，平均(68.56±6.84)歲;病程10～31d，平均(14.51±4.87)d。所有患者均為住院診斷為結核性腦膜炎患者，以隨機數字表法按分為觀察組(27例，男17例，女10例)和對照組(27例，男19例，女8例)，2組患者性別、年齡、病程、病情等具有可比性，2組患者入院后均給予抗結核、降顱壓、激素、保肝等常規綜合治療，同時給予定期腰穿術腦脊液置換加鞘內注藥治療。

1.2 診斷標準 結核性腦膜炎:有發熱、頭痛、惡心、嘔吐等典型癥狀，腦脊液檢查，顱內壓＞200mmH2O，腦脊液白細胞＞10×106/L，氯化物含量＜120 mmol/L，蛋白含量增高＞0.45 g/L，糖含量＜2.0mmol/L，符合以上標準患者，再加上腦脊液中發現結核菌或伴有腦外結核病可確診［3］。

1.3 材料 美國80公司生產的PICC導管包，及BDSaf-T-Intima安全型留置針，肝素稀釋液(生理鹽水250ml+12500U肝素)，無菌手套、肝素帽、3 m膠布貼等。2組操作均由本科室經PICC認證考核合格者負責。

1.4 觀察指標 觀察2組臨床癥狀(頭痛、惡心嘔吐、發熱)恢復正常時間以及住院時間，記錄外滲、靜脈炎以及導管堵塞等發生情況。

1.5 操作方法 觀察組選擇PICC導管(長度65cm)從一側肘部的外周靜脈置入，沿血流進入腋靜脈、鎖骨下靜脈至上腔靜脈(血流量2～2.5 L/min)，由于右臂靜脈匯入上腔靜脈路徑較左臂相對較短，因此首選右臂靜脈穿刺。肘部靜脈包括貴要靜脈、肘正中靜脈和頭靜脈。貴要靜脈管徑粗，解剖結構直，位置較深，常作為首選穿刺靜脈;肘正中靜脈作為次選。穿刺點應在肘部以下，≥2cm的靜脈暴露良好處。PICC置管成功后觀察患者的反應，患者主訴無不適后予患者作胸片檢查確定PICC管在安全位置，繼而連接藥物治療。對照組選用淺靜脈有頸外靜脈、貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈。

2 結果

2.1 觀察組患者頭痛、惡心嘔吐、發熱恢復正常時間及住院時間均明顯早于對照組，差異有統計學意義(P＜0.01)。見表1。

表1 2組患者臨床癥狀恢復時間、住院時間比較(±s，d，n=27)

表1 2組患者臨床癥狀恢復時間、住院時間比較(±s，d，n=27)

注:與對照組比較，＊＊P＜0.01

組別恢復時間頭痛 惡心嘔吐 發熱住院時間觀察組 12.57±6.05＊＊ 7.63±3.11＊＊ 9.18±3.74＊＊ 57.93±13.14＊＊對照組 18.23±6.67 10.77±4.14 12.69±4.65 72.85±16.73

2.2 對照組出現靜脈炎12例，外滲9例，脫管5例，導管堵塞10例，觀察組無外滲，靜脈炎和導管堵塞各1例，觀察組出現并發癥明顯少于對照組，差異有統計學意義(P＜0.01)。

3 討論

老年結核性腦膜炎患者的治療需長期、大量、反復靜脈輸液，尤其早期需要靜脈快速滴注20%甘露醇降低顱內壓、眼壓、緩解頭痛、防止腦疝發生，因甘露醇高滲性，快速、多次同部位輸注可引起血管內皮細胞收縮、脫水，易引起血小板凝集反應，使血管壁的通透性增加，產生炎性遞質，使血管收縮、變硬，使靜脈壁受損，血管通透性增加，增加了藥液滲漏的機會，甚至靜脈炎的發生。有研究表明，甘露醇在靜脈注射3次后即可引起明顯的靜脈損傷，出現血管壁損害、血管周圍出血、血管內瘀血、炎性細胞浸潤和纖維組織增生等病理改變［4-5］。淺靜脈流置針針管短，血流速小，長期大量靜脈給藥和高滲性脫水藥物的刺激，加之老年人靜脈管壁本身往往增厚、變硬，管腔狹窄、變細，血管彈性降低，脆性增加，皮膚肌組織松弛，血管易固定以及回血緩慢，凝血較快，更加重周圍靜脈管壁硬化、管腔狹窄、彈性喪失，臨床極易發生滲液、靜脈炎、脫管等并發癥。影響藥物吸收，增加患者痛苦，甚至延誤治療。PICC為老年患者提供了無痛、安全的靜脈通路，因其創傷小，操作方便，保留時間長，并發癥少，一次置管成功率高，在國內已廣泛應用于臨床，尤其在腫瘤患者化療中更為普及［6］。本研究顯示，觀察組患者頭痛、惡心嘔吐、發熱等臨床癥狀恢復正常時間均明顯少于對照組，住院時間明顯短于對照組，且并發癥的發生率明顯低于對照組。PICC靜脈置管其操作簡便，安全性好，成功率高，易固定，易護理，并發癥少，同時導管留置時間長，對肢體活動影響小，有效地避免了對外周靜脈輸液進行的反復血管穿刺，減少了老年患者的痛苦，同時也大大提高了護士的工作效率，為搶救患者贏得了時間，保證了搶救時用藥的及時性和效果，使之成為老年患者的一條生命線，是救治老年結核性腦膜炎有效手段之一，值得推廣應用。需要注意的是，PICC作為深靜脈置管技術，其操作本身也有一定的危險性，而且老年患者特有的生理病理特點，加之結核性腦膜炎患者本身存在的不同程度的意識障礙，不能積極配合等因素，極易造成置管期間導管堵塞、脫出甚至斷裂等潛在性危險，所以熟練掌握PICC置管術前的護理、置管術后的常規護理、健康宣教、刺點的消毒及更換輔料、導管相關性感染的預防、導管堵塞、脫出的防治和拔管后的護理對于PICC的成功應用是不可或缺的。

［1］中華醫學會.臨床診療指南(結核病分冊)［M］.北京:人民衛生出版社，2005:19-22.

［2］魏星，馮俐，楊淑茶，等.24例老年結核性腦膜炎臨床分析［J］.中國防癆雜志，2007，29(4):363-365.

［3］潘惠安，陽國太，林善梓，等.現代結核病學［M］.北京:人民衛生出版社，2000:283.

［4］李麗，段建瑞.靜脈輸注甘露醇致靜脈炎的護理干預效果觀察［J］.全科護理，2012，10(3):631.

［5］陳麗莉.PICC在晚期腫瘤患者中的應用及護理［J］.中國社區醫藥:醫 學 專 業，2012，14(30):279.

［6］姚莉芳.PICC在腫瘤患者化療中的臨床應用及護理［J］.中華全科醫學，2010，8(9):1203-1204.