基于遞歸系統模型的農村老年人直接住院費用影響因素分析*

張艷麗 李秀萍 高倩倩△

醫療費用的快速上漲已成為包括我國在內的世界各個國家面臨的共性難題。對于經濟風險脆弱的農村老年人群體來講，持續增加的醫療費用支出給其家庭和個人帶來的經濟負擔無疑是更為嚴重的。故此，本文應用遞歸系統模型對農村老年人直接住院費用的影響因素進行分析，尋找其內在聯系，為控制費用合理增長提供有意義的循證依據和量化參考。

資料與方法

1.資料特征

提取2012年山東省某縣級市參合患者住院資料庫中60歲及以上農村老年人患者信息，共8323例，內容包括患者的性別、年齡、居住地、住院天數、疾病診斷、是否手術、住院費用等。

2.分析方法

基于農村老年人這一研究群體所屬醫保形式以新農合制度為主，其他方式為輔的特點，其住院費用影響因素具有直接或間接的相關關系，存在較為明確的因果關系或遞歸系統結構，遞歸系統模型 (recursive structural model) 通過對各變量之間復雜關聯的描繪，分解影響因素的不同作用層次，為費用控制提供關鍵性指標[1]，同時可以用路徑圖對費用影響因素進行更直觀的表達，從而使得研究者對問題的理解更為深入和全面。

遞歸系統模型中的變量分為內生變量和外生變量。本研究將住院總費用和住院天數作為內生變量，將住院天數和住院費用對數轉換成正態分布變量Y1和Y2。初步篩選的外生變量為年齡、 性別、是否手術、醫院級別、就診地區、居住地、所患疾病，詳細賦值情況見表1。本研究使用SPSS18.0軟件擬合路徑分析模型，采用逐步前進法回歸分析擬合通徑分析模型，篩選影響住院費用的直接效應和通過住院天數影響住院費用的間接效應，并計算各效應大小。

結果與分析

1.變量的篩選

研究對象的住院費用和住院天數均呈正偏態分布，根據多元線性回歸模型線性(linear)、獨立(independent)、正態(normal)、等方差(equal variance)的數據要求，在分析前先取其自然對數進行轉換，是模型的內生變量。篩選出模型的外生變量，初步考慮的外生變量有性別、年齡、是否手術、住院級別、就診地區等。多分類變量在多因素分析中設立啞變量。各種變量的賦值方法見表1。

2.模型的擬合

根據理論及現實意義，擬合路徑分析模型，如下：

(1)lg住院天數=α1+β11×性別+β12×年齡+β13×手術+β14×1級醫院+β15×就2級醫院+β16×3級醫院+β17×就診地區+β18×肺炎+β19×高血壓+β110×惡性腫瘤+β111×冠心病+β112×腦梗死+β113×腦血管病+β114×氣管炎+β115×糖尿病

(2)lg住院費用=α2+β21×性別+β22×年齡+β23×手術+β24×1級醫院+β25×就2級醫院+β26×3級醫院+β27×就診地區+β28×肺炎+β29×高血壓+β210×惡性腫瘤+β211×冠心病+β212×腦梗死+β213×腦血管病+β214×氣管炎+β215×糖尿病+β216lg住院天數

本研究使用擬合回歸方程的方法來分別實現對模型中各參數的估計。通過SPSS18.0軟件擬合路徑分析模型，篩選出影響住院費用的直接效應和通過住院天數影響住院費用的間接效應并計算各效應的大小。自變量對因變量的直接通徑系數等于標化回歸系數，自變量通過Y1間接作用于因變量Y2的間接通徑系數等于自變量Y1作用于因變量Y2的直接路徑系數。

首先，以Y1(lg住院天數對數)為因變量，各外生變量為自變量進行多元線性回歸分析。結果發現變量性別、就診地區、腦梗死、腦血管病無統計學意義，因此，排除這些變量進行重新擬合，得到模型的F(F=100.339)檢驗P值<0.001,說明模型擬合較好。結果見表2。

以Y2(lg住院費用)為因變量，Y1和各外生變量為自變量進行多元線性回歸分析。經過剔除無統計學意義的變量，再次擬合模型F檢驗P值<0.001。

表2 住院天數影響因素的多元線性回歸分析結果

根據表2和表3，我們得到以下兩個方程式：

Y1=1.072-0.002X2+0.087X3+0.121X5+0.121X6-0.076X9-0.074X10-0.025X11-0.072X14(模型1)

Y2=2.451+0.183X3+0.321X5+0.746X6+0.082X10+0.744Y1(模型2)

各通徑系數的假設檢驗均有統計學意義(P<0.05)。

由模型1可以看出，年齡、是否手術、就診醫院級別、是否高血壓、是否惡性腫瘤、是否冠心病、是否氣管炎是影響住院天數的重要因素，按照影響大小排列依次是：二級醫院住院、三級醫院住院、是否手術、是否高血壓、是否惡性腫瘤、是否氣管炎、是否氣冠心病和年齡。

由模型2可知，影響住院費用的主要因素有是否手術、醫院級別、是否惡性腫瘤、和住院天數。其中，是否三級醫院對住院費用的影響最大，其次是住院天數和二級醫院住院，然后是是否手術和是否惡性腫瘤。

由上述兩個回歸模型可以看出，是否手術、是否二級醫院、是否三級醫院和是否惡性腫瘤對住院費用的影響不僅存在直接效應而且存在間接效應，而年齡、是否高血壓、是否冠心病、是否氣管炎對住院費用只存在間接效應。

3.繪制路徑圖并計算直接和間接效應

所謂直接效應是指某一變量直接對反應變量作用所產生的效應，間接效應是指某一變量通過其他變量對因變量所產生的影響。根據標準化偏回歸系數繪制路徑圖，分析各影響因素對住院費用的直接效應、間接效應和總效應(表4、圖1)。可以看出，影響住院天數的因素依次為二級醫院住院、三級醫院住院、是否手術、是否高血壓、是否惡性腫瘤、是否氣管炎、是否氣冠心病和年齡；住院費用的影響因素依次為是否三級醫院、住院天數、二級醫院住院、是否手術和是否惡性腫瘤。其中，是否手術、是否二級醫院、是否三級醫院和是否惡性腫瘤對住院費用的影響不僅存在直接效應而且存在間接效應，而年齡、是否高血壓、是否冠心病、是否氣管炎對住院費用只存在間接效應。醫院級別、是否手術、是否惡性腫瘤與住院天數和住院費用均呈正相關，即以上因素既可以通過住院天數影響住院費用，又能直接引起住院費用的增加。因此，住院費用既受直接因素的影響，又受間接作用的影響，不能簡單地以予以結論，故需計算其對費用的總效應，其結果依次為三級醫院、住院天數、二級醫院、是否手術、是否高血壓、是否氣管炎、是否惡性腫瘤、是否冠心病、年齡。

圖1 住院費用路徑圖

表4 外生變量對老年人慢性病住院費用的影響效應

討論與建議

遞歸系統模型增加了模型擬合效果的可解釋性，能較清晰地顯示醫院指標間復雜的層次關系[2]。基于上述模型分析結果，住院費用遞歸系統模型的建立為探討影響農村老年患者直接住院費用的直接因素和間接因素的內在關系提供了一種路徑。分析討論如下：

1.醫院級別對住院天數的影響：住院費用影響因素的遞歸系統模型硏究表明，醫院級別對住院天數的影響效應最大，是否手術次之。這與醫院的診治難度和老年人常見病種有關，特別是疾病需要“手術”這類技術難度較大、資源消耗較多的更多地選擇在二、三級醫院，這也符合二、三級醫院履行的功能任務。

2.住院天數對住院費用的影響：本研究結果顯示，對住院費用影響效應最大的是三級醫院和住院天數，這與國內同類研究認為“對住院費用影響最大的是住院天數，平均住院日的長短與醫療費用比例有直線相關關系”有所區別[3-5]。因此，研究結果提示我們不僅要在保證醫療質量的前提下科學合理的縮短平均住院天數，還要控制患者的不合理流向，避免使部分患者初診就步入三級醫院，有利于減輕患者的經濟負擔。

3.減輕住院經濟負擔的根本影響因素：本研究結果顯示，高血壓、氣管炎、冠心病等亦為住院費用的影響因素，由于年齡的增長和慢病特點，老年人因慢性疾病引發的住院率相對較高。因此，慢性病預防和治療是有效降低農村老年患者及其家庭面臨的疾病經濟風險的根源性因素。而慢性病預防和治療的關鍵在于預防保健和經常的門診治療，因此，政府應做好醫療資源流向的調控，指導醫院特別是基層醫院對老年人建立健全健康檔案，對慢病患者有針對性的開展健康教育，進行健康干預，實行系統、分級管理，引導患者積極進行門診治療，充分發揮醫療衛生資源分級功能，降低患者的就醫成本。

參 考 文 獻

1.胡靜,徐勇勇,夏結來.住院費用影響因素的遞歸系統模型.中國衛生統計,1996,13(6):1-3.

2.高曉鳳,曾慶,段云.卒中病人住院費用影響因素的遞歸系統模型分析.中國衛生統計,2003,20(6) :332-334.

3.劉忻梅,溫小霓.醫保患者住院費用分布與影響因素分析.中國醫院管理,2007,27(1):24-26.

4.劉榕,趙廣宇.住院醫療保險費用影響因素的分析.國際醫藥衛生導報,2008,14(8):77-79.

5.候兆紅,畢潤芝.病人住院日與醫療費用比例的統計與分析.中國醫院統計,2005,12(2):167-168.