基于ACSI與SEM的基層醫療衛生服務滿意度建模研究*

濰坊醫學院公共衛生學院 (261053) 李望晨

基本思路

農村基本醫療機構在三級衛生服務體系中發揮重要作用，向廣大農村居民提供基本的醫療衛生服務，他們作為服務對象最有發言權；據此構想可嘗試引入顧客滿意度理論[1]和潛變量技術，論證理論設計流程，依據醫療衛生問題調研資料，以軟件建模，旨在探索和驗證該技術方案在衛生服務滿意度研究中的參考價值。

ACSI[2]即美國顧客滿意度指數，它是由多個結構變量構成的相互影響關聯的因果互動系統，逐漸成熟于服務行業。它包括顧客預期、感知質量、感知價值、顧客滿意度、顧客抱怨和顧客忠誠六個潛變量。

SEM[3]用于構建潛變量間路徑關系及潛變量與可測變量間載荷關系以闡述系統聯系，包括可測變量和潛變量、測量模型和結構模型、各潛變量間及與可測變量間路徑(載荷)系數等要素。結構方程η=Βη+Γξ+ζ反映潛變量η和ξ間的關系，路徑系數矩陣Β和Γ反映潛變量關系；殘差向量ζ反映未解釋信息。測量方程X=Δxξ+δ,Y=Δyη+ε反映可測變量X,Y與潛變量關系，Δx與Δy為載荷矩陣，δ與ε為誤差項。

借助ACSI理論結構，預設6個潛變量與12個可測指標(調查或度量)，居民預期ξ、感知質量η1可分別從整體、滿足需求和可持續發展三方面測量；感知價值η2由與預期相比、與實際受益相比測量；居民滿意η3從整體滿意及與預期比較測量；居民抱怨η4從與現狀抱怨與投訴愿望測量；居民擁護η5從信任和支持測量。其中，ξ包括整體預期x1、對滿足需求的預期x2、對可持續發展的預期x3；η1包括整體質量感知y11、對滿足需求的感知y12、對可持續發展的感知y13；η2包括與預期相比價值y21、付出與所得相比價值y22；η3包括實際感受程度y31、與預期比較滿意程度y32；η4包括對現狀感受的抱怨y41、對現狀感受的投訴y42；η5包括對服務工作的信任參與y51、對繼續開展的積極宣揚y52。可測指標解釋潛變量，不能解釋部分以未知誤差項體現。

實證分析

基層醫療衛生服務居民滿意度研究程序包括潛變量與可測變量設計、結構關系預設、路徑關系搭建、問卷調查與數據收集、模型擬合修正和應用等環節。通過潛變量、可測指標和調查數據資料計算路徑系數和載荷系數，結合實際問題作決策分析。

首先進行問卷設計、調研或度量。可測指標均以李克特五級態度量表測量，選項“很滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意”賦“5、4、3、2、1”分值，通過問卷調查并收集數據。某地級市以分層整群抽樣方法按經濟差異取三個縣市，每縣市抽取3個鄉鎮共6個村發放問卷1080份，有效收回率95.6%。有效樣本數充分與模型參數個數相比滿足SEM算法收斂條件，根據SPSS數據文件和AMOS15.0軟件操作，進行信度分析，檢驗量表可靠性或穩定性，α系數基本大于0.7，認為信度較高，見表1。

表1 信度與效度檢驗結果

然后進行模型擬合度分析。多種擬合指數從不同方面綜合反映模型擬合效果，以驗證模型假設與指標數據擬合度。理論模型與測量數據擬合不理想時，要根據修正指數M.I.進行修正，它反映將此指定路徑設自由參數后模型擬合度卡方減少值，根據M.I.添加或刪除路徑，模型卡方值越小則擬合度越優，擬合指數適配情況見表2，根據判定標準認為達到適配水平，模型與數據擬合度較好。

表2 模型擬合指標情況

最后進行模型分析。計算標準化載荷系數λ、信度系數λ2、可測指標均值，見表3。

表3 可測指標均值、標準化載荷系數與信度系數

表4 各潛變量綜合得分

經分析，調查地區農村基層醫療衛生服務工作感知質量、感知價值、居民抱怨和居民擁護得分尚可以。居民預期較好，而居民滿意理想水平與現實感受還存在一些差距。

組合信度ρc反映潛變量對可測指標信息解釋程度，平均方差抽取量(AVE系數)ρV也用于檢驗信度。路徑系數反映潛變量關系大小和方向，間接路徑系數反映潛變量的間接相互影響大小。根據直接、間接路徑系數可計算潛變量總影響效果(=標準化后路徑系數與間接效果之和)，間接效果=中間各段潛變量路徑系數分段的乘積，各種結果詳見表5：

表5 潛變量間總效果值、組合信度和AVE系數

經分析，按標準潛變量組合信度ρc均大于0.6，AVE系數ρV均大于0.5，說明模型內在質量好。據總效果分析，表中所列為關系大小與方向，基層醫療衛生服務工作居民預期對質量感知、價值感知、居民滿意正向影響較大，與居民抱怨關系較小且負相關；質量感知與居民滿意顯著正相關、與居民抱怨負相關，居民抱怨與質量感知、價值感知關系密切；居民滿意和居民抱怨間、居民抱怨與居民擁護間較強負相關。這些系數反映了增加原因潛變量一定數值后，會對結果潛變量乘以該系數倍數大小的變化影響。

討 論

本文旨在以顧客滿意度理論、潛變量技術、基層醫療衛生服務工作測量數據相結合，探索建模方法論意義。顧客滿意度理論用于預設變量及關系，許多國家及行業修改論證得出不同但相似的設計思路，如我國已建立顧客滿意度(CCSI)理論；SEM融合路徑分析和因子分析技術，用于計算研究變量間互動聯系。

ACSI與SEM結合用于技術方案實現。應用時要在問卷(量表)設計前根據滿意度理論預設潛變量，并對可測指標作優化論證或調整，滿意度理論要求與專業解釋結合。

AMOS軟件用于路徑分析、潛變量分析運算實現，進行信效度、擬合性能論證，計算路徑系數和載荷系數，解釋潛變量間、潛變量與可測變量間關系，研究基層醫療衛生服務工作狀況。結構關系設置、調查數據會影響擬合效果，必要時應進行模型修正。顧客滿意度理論和潛變量技術設計在醫療衛生服務領域有遠景探索意義。

參 考 文 獻

1.王敏怡,淇敏.醫療服務中顧客滿意度的概念與評估.中華醫院管理雜志,2004,20(1):46-48.

2.王在翔,李望晨,劉繼鵬,等.基于SEM的新農合居民滿意度測評方法研究.中國衛生統計,2012,29 (5):728-731.

3.姜明輝,于寧,曹興中.基于客戶生命周期的ACSI模型修正及實證分析.預測,2009，28(5):77-80.